編號：（ 年度）
申請單位章）
法定代表人
（主要負責人章）
登記號（醫療機構**）
申請日期年月日
填表說明
1. 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2. 登記號（醫療機構**）： 衛生機構（組織）分類**證號，22位。
3. 隸屬關係： 在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4. 所有制形式： 在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5. 服務物件： 填寫要求同4。
6. 法定代表人： 醫療機構為法人單位的， 填寫其法定代表人的姓名；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
7. 人員情況： 在每項空格中填寫相應的人數。
8. 管理人員： 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員出外。
9. ****人員： 指從事運動治、療作業**、言語**、物理方法**和傳統****的人員。
10. 普通裝置： 按醫療機構基本標準逐業頁填寫。
11. 出院者平均住院日計算公式；
出院者占用總床日數
出院人數
12. 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診診療費總數（元）
上一年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
13. 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院人次總數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
14. 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
醫療機構基本情況
人員情況
人員基本情況
注：**可影印
儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁；未標註名稱的自行填寫
上一年度業務工作概況
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...