表1批准文號：（蓮）校字（ ）第號
醫療機構校驗申請書
申請單位西安蓮湖廣濟醫院 （章）
法定代表人齊燕濱章）
主要負責人章）
登記號（醫療機構**）
申請日期2011 年 7月 24 日
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1、本表為醫療機構向校驗機關申請（醫療機構校驗）專用。
2、醫療機構**按照衛統發（1991）第6號檔案（衛生單位名稱**及資料庫管理辦法）（暫行）和補充規定的有關規定填寫。
3、表2隸屬關係：在後邊的括號中填寫應選專案的號碼，只能填一項；填「其他」專案要註明具體的隸屬關係。
4、表2所有制形式：在後邊的括號中填寫應選專案的號碼，只能填一項；填「其他」專案要註明具體哪種所有制。
5、表2服務物件：填寫要求同4。
6、表2法定代表人：醫療機構為法人單位的，只填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬於法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填乙個。
7、表3備註：可填寫擬變更《醫療機構執業許可證》登記專案，如：名稱、法定代表人、負責人、診診療科目、註冊資金、位址、床位等。
8、表3在診療科目**前的口內用划「√」方式填報，同時填報床位、醫生、**情況，只開展門診服務的科目，在備註中註明「門診」字樣。
9、表3新增加或登出某診療科目的也在備註欄註明「新增」或「登出」。
10、表3一級及其以下醫療機構和未劃分二級診療科目的二級醫院應填報一級診療科目，如「內科」、「外科」等。
11、表3**醫院和劃分有二級診療科目的二級醫院須填報二級診療科目如「內科：呼吸內科、消化內科」、「外科：普通外科、神經外科」等。
12、表3醫療機構凡在某一級科目下設定二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。對於只開展某一級科目下的二級學科（專業組）的，不能填報該一級科目，只填報二級學科（專業組）。
13、表3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫「骨科」並於備註欄註明「頸椎病專科」。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明「門診」字樣。
14、表4在每項空格中填寫相應專案的人數。
15、表4職工總數：按支付年底工資的在崗職工統計，包括各類聘任人員及返聘本單位半年以上人員，不包括臨時工、離退休人員、退職人員、離開本單位仍保留勞動關係人員和返聘本單位不足半年人員。「職工總數」應為「衛生技術人員數」、「其他技術人員數」、「管理人員」和「行政後勤人員數」之和。
16、表4醫療機構的人員分類按現任職務和崗位劃分（通過考核及晉公升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。
17、表4具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫「研究人員」、「教學人員」中相應專案。
18、表4衛生技術人員數應為中醫醫師、西醫醫師、中藥人員、西藥人員、檢驗人員、護理人員、放射技術人員、口腔技術人員及其他衛技人員之和，不包括從事管理工作的衛生技術人員。管理人員指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。
19、表4其他衛生技術人員：包括見習醫（藥護技）師（士）等衛生人員，不包括藥劑員、檢驗員、護理員等。其他技術人員：
指從事醫療器械修配、衛生宣傳、教研、教學等技術工作的非衛生技術人員。工勤技能人員：指承擔技能操作和維護、後勤保障、服務等職責的工作人員。
20、表4「****人員」指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
21、表5普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
22、表6出院人數：指所有住院後出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院等非病人數。
23、表6平均開放病床數，以「實際開放總床日數」被本年日曆日數（365天或366天）除所得的商數。
24、表6實際占用總床日數：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。
病人人院後於當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為「實際占用總床日數」一天進行統計，同時亦應統計「出院者占用總床日數」一天，人院及出院人數各一人。
25、表6實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。
26、表6出院者占用總床日數：指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院者）住院日數的總和。
27、表6出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
28、表6床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開放病床數
29、表6床位使用率計算公式：
實際占用總床日數
實際開放總床日數
30、表6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收人。
31、表6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
32、表6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
33、表7
（1）暫緩校驗期滿申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書。
（2）無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。
34、表8—10由衛生行政部門填寫
表2醫療機構簡況
表4人員情況
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...