申請醫療機構名稱額濟納旗蒙醫醫院（章）
法定代表人賀西格達來 （章）
（主要負責人）
登記號-
(醫療機構**)
申請日期 2023年 4 月 16日
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2、表1 醫療機構**按照衛生部衛辦發[2002]117號《關於下發《衛生機構（組織）**分類**證》的通知》的有關規定填寫。
3、表1 隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4、表1 所有制形式分類性質在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5、表1 服務物件填寫要求同4。
6、表1 法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
7、表2 在診療科目**前的口內用划「∨」方式填報。
8、表2 醫療機構凡在某一級科目下設定二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明「門診」字樣。
9、表2 只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫「骨科」並於備註欄註明「頸椎病專科」。
10、表3 在每項空格中填寫相應專案的人數。
11、.表3 管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入「管理人員」的各項中，財會人員除外。
12、表3 ****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
13、表4 普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。.
14、表5 出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
15、.表5 床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開放病床數
16、表5 床位使用率計算公式：
實際占用總床日數
實際開放總床日數
17、表5 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
18、.表5 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
19、表5 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
表1醫療機構簡況
表3-1
人員情況（一）
表3-2
人員情況（二）
表4儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
表5上一年度業務工作概況
表6提交檔案、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見
表7校驗結論登記事項
表8核准校驗事項表9
醫療機構效驗申請書
申請單位章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 受理日期年月日 校驗年度年 湖南省衛生廳制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請 醫療機構校驗 時專用。2 醫療機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫存管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3 ...
醫療機構效驗申請書
申請單位章 法定代表人 主要負責人 章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 表1填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表2醫療機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3 表2 隸屬關係在...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...