新版醫療機構校驗申請書

申請單位章）

法定代表人章）

（主要負責人）

登記號申請日期年月日

遵化市衛生和計畫生育局制

填表說明

1．此申請書為醫療機構向登記機關申請《醫療機構校驗》專用。

2．醫療機構**按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3．附表14-1隸屬關係、所有制形式、服務物件：在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。醫療機構擁有法人地位者：

法定代表人只填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。

4．附表14-2在診療科目**前的口內用划「√」方式填報。醫療機構凡在某一級科目下設定二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業組），指天報到一級診療科目。

在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明「門診」字樣。只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫「骨科」並於備註欄註明「頸椎病專科」。

5．附表14-3 按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。在每項空格中填寫相應專案的人數。職工總數：

「職工總數」應為「衛生技術人員數」，「其他技術人員數」，「行政後勤人員數」，「工勤技能人員數」之和。醫師欄目中執業醫師與執業助理醫師分別統計。

6．附表14-4 按大型裝置、普通裝置逐項填寫。

7．附表14-5出院人數；指所有住院後出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院等非病人數。

平均開放病床數，以「實際開放總床日數」被本年日曆日數（365天或366天）除所得的商數。

實際占用總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院後於當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為「實際占用總床日數」一天進行統計，同時亦應統計「出院者占用總床日數」一天，人院及出院人數各一人。

實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。

出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院者）住院日數的總和。

出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數/ 出院人數

床位周轉次數計算公式：出院人數/平均開放病床數

床位使用率計算公式：實際占用總床日數/實際開放總床日數

平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）/上一年全年門診診療人次總數

門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收人。

平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/上一年全年出院總人數

住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。

出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/出院者平均住院日

8．附表14-6未設床位醫療機構提交前10項材料，並提交各室**和醫療全景**電子版，掃瞄件均報電子版。紙質材料除（申請書除外）每頁均應加蓋申請單位公章。設床位醫療機構全部提交。

9. 附表14-7上級主管部門為醫療機構的主管機構，如學校醫務室主管部門為其所屬學校。

附表14-1

醫療機構簡況

附表14-2

診療機構診療科目申報表（一）請在□中劃「√」

診療機構診療科目申報表（二）請在□中劃「√」

診療機構診療科目申報表（三）請在□中劃「√」

附表14-3

人員情況表

注：表中執業醫師數含主治、副主任、主任醫師數。

附表14-4

儀器裝置情況表

注：裝置分類按資訊化、檢驗、影像等診療科目分類，此表需另報電子版。

附表14-5

上一年度業務工作概況

附表14-6

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