病歷書寫制度(範本10篇)
（一）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
（二）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
（三）門診病歷的書寫要求：
1．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由**室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及**、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師書寫簽字。
2．每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
3．間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，並應寫明初診字樣。
4．被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。
5．請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
6．門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
7．門診病員需要住院檢查和**時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（四）住院病歷的書寫要求：
1．新入院病員務必填寫乙份完整病歷，資料報括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、**處理意見等，由醫師書寫簽字。
2．病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，並做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正並簽字。
3．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院後２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
4．再次入院者應寫再次入院病歷。
5．病員入院後，務必於２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記於病程記錄內。
6．病程記錄（病程日誌）包括病情變化、檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、**過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每一天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。
病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...