家庭病床病歷書寫是指醫務人員在建立家庭病床和巡診的過程中，通過問診、體查、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。家庭病床病歷包括家庭病床病歷封面、家庭病床巡診日記記錄單、家庭病床病歷首頁、病程記錄、會診記錄、轉診記錄、病例討論記錄、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、家庭護理評估表、護理記錄單、撤床小結等。
一、 家庭病床病歷封面的主要內容：家庭病床號、患者姓名、性別、年齡、現住址、聯絡**、主管醫生、主管社群**。醫保病人在封面左下角填寫身份證號碼、醫保卡號，在家庭病床號上方填寫醫保中心號。
二、 家庭病床巡診日期記錄單內容：患者姓名、性別、年齡、家床號、位址、**、及巡診日期。
三、 家庭病床病歷首頁採用**式，包括：姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、出生地、民族、病史陳述者、建床日期、記錄日期、聯絡人、關係、主訴、現病史、既往史、個人史及婚育史、月經及家庭史、體格檢查、診斷、醫師簽名及日期。其書寫要求及再次或多次建立家床記錄、各專科建床記錄書寫的重點書寫內容及要求參考《廣東省病歷書寫規範》。
四、 病程記錄：
病程記錄是指繼家庭病床病歷首頁之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄，內容包括患者病情變化及情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師巡視意見，所採取的診療措施及效果，醫囑更改以及理由，向患者及其近親告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師巡視記錄、階段性小結、、搶救記錄、撤床小結等，具體書寫要求參考《廣東省病歷書寫規範》。
五、 病例討論記錄：
病例討論記錄是指科室主任或者具有主治醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對疑難、死亡病例討論的記錄。內容包括討論日期、討論地點、主持人、及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
六、 會診記錄、轉診記錄：
會診記錄（含會診意見）是指患者在建床期間需要他科（院）醫師協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請他科（院）會診的理由和目的、申請會診醫師簽名。
會診記錄應當有會診意見、會診醫師的科（院）別、會診時間及會診醫師簽名。
轉診記錄是指患者在建床期間由於病情變化需要轉出家床時，經轉入單位或科室會診並同意接收後，書寫的轉出記錄。轉診記錄內容包括建床日期、轉診日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、建床時情況、建床診斷、診治經過、目前診斷、目前情況、轉診目的、轉診醫師簽名。轉診記錄需有主治醫師以上或科室主任審閱簽名。
會診記錄及轉診記錄在病程記錄續頁按上述要求書寫。
七、 醫囑和醫囑單：
醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，分為長期醫囑和臨時醫囑，具體書寫要求參考《廣東省病例書寫規範》。
八、 護理記錄：
（一） 護理記錄包括家庭護理評估表和家庭護理記錄單。
（二） 首次家庭護理服務填寫家庭護理評估表和書寫家庭護理記錄單，再次家庭護理服務書寫家庭護理記錄單。
（三） 家庭護理評估表的主要內容：基本資料、家庭社交及經濟情況、家居環境、活動能力、自理能力、溝通、意識及認知、健康狀況、健康認知和主要健康問題。
九、 撤床總結記錄：
撤床總結記錄是指經治醫師在患者撤床24小時內完成的、對患者此次建床期間診療情況的總結，內容主要包括建床日期、撤床日期、建床診斷、診療情況、**轉歸、撤床診斷、撤床醫師、醫師簽名。撤床記錄需有科室主任或主治醫師以上人員審核簽名。
荔灣區華林街社群衛生服務中心
2023年05月25日
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...