芒市人民醫院2023年關於（急診科）門診病歷缺陷
總結分析
急診科作為醫院的視窗，又是急危重病人入院搶救的第一線，
急診質量是反映一所醫院的管理水平和醫療技術的重要標誌，急診、門診病歷直接能反映出急診科應急能力和急救技術水平的高低，檢查急診、門診病歷，找出病歷存在的缺陷，總結經驗，吸取教訓，提出改進方法及措施，即可以幫助我科醫生提高急救技術和提高急診搶救成功率。同時在急危重死亡病人的救治中極易發生醫療缺陷爭議，當發生爭議時，病歷資料是醫療過程中的重要依據之一。
通過對我科門診病歷的抽查，存在的缺陷如下：1、門診病歷中書寫仍不規範，未及時書寫門診病歷，病歷過於簡單，字跡潦草；2、部分患者無門診病歷。
不配合（未帶或
拒絕購買）
患者醫務人員
風險防範意識不強
專業知識缺乏
崗位職責履行不到位
醫務人員惰性
門診病歷缺陷
操作流程與臨床脫節
工作量大
忙於正常工作，疏於管理
未及時審核
操作流程掌握不到
質量監測不到位
科主任制度流程
對上述缺陷，我科進行了整改分析，原因可能為以下幾點：1、醫務人員：工作量較大，其對醫療風險防範意識不強、對專業知識的缺乏、對本崗位職責履行不到位、醫務人員的惰性。
2、患者：患者及
家屬的不配合，有病歷本但未帶來，或拒絕購買病歷本。3、科主任：工作量較大，忙於正常工作，疏於管理，未及時審核，質量監測不到位。
1、加強人員對門診病歷書寫規範的培訓，對專業、學歷和年齡差異，分別對他們進行培訓教育，增強大家的工作責任心。2、科主任應該重視急診、門診病歷書寫的質量，發揮急診質控醫生的作用，定期抽查，吸取教訓，提出改進方法及措施，從而提高急診醫生的急救醫療水平。3、加強對醫護人員的全面培訓，尤其是要強化臨床「三基」訓練。
4、建立、健全各種急診規章制度，制定搶救預案，規範搶救行為，以確保生命綠色通道的暢通。
芒市人民醫院急診科2023年11月12日
門診病歷制度
1 門診各科要按省病歷書寫規範對每個病員均要書寫病歷，門診主任要定期檢查。2 病歷記錄應用鋼筆書寫，要求通順，完整簡練，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。3 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名 進口藥品等可以例外。診斷 手術應按照國際疾病分類名稱填寫。4 要簡明扼要。病員的姓名 ...
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...
門診病歷書寫規範
門診處方書寫規範 簡明 1一般專案 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名 性別 年齡 歲 職業 婚否 籍貫 住址或工作單位等。2主訴 主要症狀或體徵 時間，不超過20字，能產生第一診斷。3現病史 簡明扼要記錄發病情況，發病時間要與主訴時間相符，主要症狀的描述包括病變的起因 性質 持續的時間 緩解的方...