一、門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診複診都應建立門診病歷，現在大多數醫院採用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。
二、為了有利於醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。
三、門診病歷要求用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要籤全名。
四、門診病歷一般專案如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭位址等內容在**時就應填寫清楚。
五、醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵、診斷或印象診斷、**和處理意見等記載於病歷上。
六、每次診察都要填寫日期，病情急重者還要填寫時間。
七、若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。
門診病歷制度
1 門診各科要按省病歷書寫規範對每個病員均要書寫病歷，門診主任要定期檢查。2 病歷記錄應用鋼筆書寫，要求通順，完整簡練，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。3 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名 進口藥品等可以例外。診斷 手術應按照國際疾病分類名稱填寫。4 要簡明扼要。病員的姓名 ...
門診病歷書寫制度
1 門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名 性別 年齡 工作單位或住址 門診號 公 自 費由 室填寫。x片號 心電圖及其他特殊檢查號 藥物過敏情況 住院號等項由醫師填寫。2 初診病人病歷中應含 五有一簽名 主訴 病史 體檢 初步診斷 處理意見和醫師簽名 其中 病史應包括現病史 既往史 以及與疾病...
門診病歷管理制度
一 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診複診都應建立門診病歷，現在大多數醫院採用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利於醫療科研 觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求...