濟寧市第二人民醫院
2023年第一季度醫療質量管理分析報告
一、近期醫療質量概述
（一）加強醫療質量及安全管理體系
年初，院部針對醫療組織管理、病歷及處方質量、醫療安全等相關方面的工作，做了統一部署與安排。進一步明確了醫療質量管理網路中，各層級的功能和職責。醫務科也以召開會議及發放通知等形式重申了有關質量管控程式、標準等方面的具體要求。
（二）加強了服務要素准入的管理，旨在嚴控醫療人員、技術和藥品等質量要素准入和審批。本季度醫務科曾多次組織了核心制度以及有關法規、規範的培訓和考試，對醫師定期考核等准入後監管機制也進行了常態化維護。
（三）根據部署，職能部門對各項重點工作實施大力推進。一是加快人才儲備建設，並落實醫師定期考核工作制度；二是有效加強醫療質量控制和評價工作，目前醫務科、質控辦的考察範圍基本覆蓋了各主要學科。採用定期督查與隨機抽檢的方式，對臨床醫療片區及相關輔助科室進行質量考核；三是擴大臨床路徑管理成果，2013 年依據我院實際情況，臨床路徑管理委員會將考慮對臨床路徑目錄進行調整，以適應新形勢的需要。
（四）把綜合監督和專項整治活動有機結合。醫務科、質控辦加強了對抗菌藥物臨床應用專項整治及單病種臨床路徑管理的監管力度，有力促進了我院醫療質量安全管理工作。
二、第一季度基本醫療指標分析
縱觀一季度基本醫療指標完成情況，仍然維持在較高水平。與去年同期相比。。。。。
三、存在的問題和下一步工作建議
（一）我院醫療質量及安全管理的體系已經建立，但有待進一步健全。當前，醫院的醫療質量管理現狀與醫療服務管理需求仍有一定的差距，決策層有必要對我院醫療管理法規體系和技術規範體系進行總體設計，並根據具體發展情況和管理的實際需求進行動態調整和完善。
（二）醫療質量管理有待提公升。應當進一步加強醫院質量管理和內涵建設，嚴格按法律、法規、規章、臨床診療規範和技術操作常規開展各類診療服務。客觀上我院專兼職管理人員明顯不足，素質也有待提高，面對新形勢下的管理要求，常常顯得力不從心。
醫院在擴張，而且也走得很快。當務之急，需大力加強醫院管理人才隊伍的建設，幫助醫院管理人員盡快掌握醫療質量持續改進的理論、方法，這也符合醫院長遠發展的利益。
（三）醫療質量安全監管的長效機制尚未真正形成。主要是科室質控小組功能喪失，我們在督查中發現，很多科室醫療質控基本停滯，看不到活動記錄。到現在為止，我院全員參與質控的狀態還不是很好，執行層依從性差，很多核心制度落實不到位。
醫療質量及安全監管的隊伍還不健全，預警機制尚處於起步階段，一些基本的制度落實依然舉步維艱。建議進一步構建由質量委員會、職能部門、科室質控小組組成的三位一體醫療質量安全監管體系，總結提煉出行之有效的管理措施，並將其納入醫療質量持續改進體系。
（四）醫務人員隊伍素質有待提高。病歷書寫做為評定醫療質量的重要指標之一，整體提公升仍不明顯。由於部分人員對核心制度掌握不夠、對新版病歷書寫規範不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老問題還是沒有得到很好地解決，譬如：
1、被檢病例中，仍有個別醫務人員安全意識淡薄，存在僥倖心理，未在第一時間完善病歷書寫。病歷、病程記錄以及其他醫療文書書寫不及時，或未按要求及時審簽等；2、知情同意不完備；3、醫囑開具不規範、缺上級醫師簽名；4、圍手術期管理不完善。如術後病程記錄未完成，手術記錄、手術安全核查表、手術知情同意單醫師（或上級）缺簽字等。
應該說，病歷書寫質量如何有效提公升，是目前病案管理工作的難點。
下一步應當結合醫改任務，嚴格落實病歷書寫規範，加強醫療質量安全管理，以逐步提高我院醫務人員的整體水平。除了對科室業務學習和醫學繼續教育的強調外，務必加強醫療核心制度的掌握與執行，特別是要規範化進行**醫師查房。病歷書寫要體現**查房水平，要有可讀性、連續性和邏輯性，此項改進要求較高，需專家引導，並靠廣大醫師共同努力和提高重視度。
科室質控小組要發揮應有的作用，突出對重點環節的管理，有針對性地加強科室日常管理和監督檢查，保證醫療有效安全。對一些存在的問題要及時發現、認真查詢原因，進行持續改進。
總之，醫療質控不是僅靠「空喊」就可以解決的，而是一項長期、艱苦的工作；也不是幾個管理人員的事情，而是需要廣大醫師的共同參與，更需要醫院領導的重視與大力支援！
醫務科2013-4-17
2023年第1季度病歷質量總結
一 檢查情況 2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病歷6229份，病歷檢查率71.47 甲級病案5695份，甲級病案率91.43 其中，1月份抽查1963份，抽查率為70.94 甲級病歷1772份，甲級率為90.27 2月份抽查2137份，抽查率為71.52 甲級病歷1959份 甲級率為91...
2023年第1季度醫療質量管理工作總結
2015年第1季度 醫療質量與安全管理理工作小結 醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益，為保證我院醫療質量持續提公升，結合 郟縣人民醫院醫療質量與安全管理持續改進工作方案 要求，現將2015年1 3月份醫療質量管理工作總結如下 一 醫療質量管理 1 醫務科每週...
2023年第2季度醫療安全 不良 事件總結分析
醫療安全 不良 事件與隱患缺陷報告是發現醫療過程中存在的安全隱患 防範醫療事故 提高醫療質量 保障患者安全 促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。第二季度醫務科繼續推行鼓勵不良事件呈報，無責呈報機制，通過對醫療安全 不良 事件相關制度的學習及對相關 的修訂等措施鼓勵醫師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良...