一、醫療質量部分：
1、病歷質量情況
2023年第三季度質控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5 %，丙級病歷1份。
第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產科、內科、骨科、外科。
2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：
⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的**結果不相符、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。
⑵主訴書寫不規範，骨科、外科較為明顯，現病史相關陰性鑑別症狀描寫不全，手術科室醫師書寫體格檢查中對一些陽性體徵漏填或陽性體徵與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前後出現不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統等查體），確診診斷、補充診斷不及時。
⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑑別診斷不規範（如「病史明確」、「診斷明確」等術語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。
術前討論記錄及轉院討論記錄**醫師的發言內容無內涵，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發生的意外應採取什麼措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫師對於病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。
⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步採取**措施等內容。
⑸**醫師查房記錄：上級醫師查房記錄存在缺陷（對於診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特徵性，而是簡單的複製現病史及體格檢查，缺乏對鑑別診斷的分析意見）。個別科室醫師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫師查房錄時，未註明上級醫師的職稱。
⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現象，醫囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。《手術安全核查表》缺少主刀醫師手簽名；會診記錄主治醫師未電子簽名或手簽名。
(7)各種同意書的書寫問題：
①醫患溝通記錄：內容繁多，無重點；
②委託書：患者欄代簽較多，病歷中出現不適**人簽字現象。
③手術同意書：書寫無針對性，大部分手術同意書一樣。
④轉院及自動離院告知書：模版未修改，內容不完善。
⑤輸血四聯單：填寫不全；輸血種類不符；無醫師簽字。
(8)執行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，
3、臨床路徑運**況
第三季度臨床路徑執行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：
（1）、醫囑時間與路徑不相符；
（2）、護理級別不符
（3）、用藥混亂與路徑無關
（4）、各種處理不安路徑要求，隨意新增。
（5）、各種變異無記錄
（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）
4、處方分析
（1）疾病名稱未填
（2）藥物作用於疾病不相符
（3）書寫格式錯誤
5、住院病歷抗菌藥物點評情況
在住院患者一類切口預防性使用抗生素100%，超範圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素無審批及說明。
6、醫師交**執**況
第三季度各臨床科室醫師交接制度執行到位，未出現缺漏醫師交接記錄及記錄不全的現象。
二、部門規章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期進行核心制度、部門規章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執行的也不到位。尤其是會診制度執行的不到位，科室間會診在會診單發出去後，並在反覆催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。
三、建議
1、各科主任應加強科內醫務人員對2023年版《病歷書寫基本規範》、首診負責制、**查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。
2、各科主任應加強科內病歷**質控力度，加強**醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。
3、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流於形式，要認真審閱並修改後方可簽名，才能提高病歷質量。
4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流於形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的准入，杜絕越級手術的情況發生。
5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。
2019第三季度
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2019第三季度總結
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