臨床科室醫療質量季度評估2019

上海市普陀區中心醫院

評估日期： 206 年 3 月 31 日

主持者：吳堅質量專管員（記錄）：丁奕星

參加人員：主任（副主任）醫師吳堅

主治醫師張家裕

住院醫師丁奕星

評估內容：1.本季度入出院人數、平均住院天數、藥比、醫技比、業務總量與上季度比較並作分析。

2.病案自查分析，如出現丙級病案應分析原因。

3.死亡、疑難、危重病例數及疑難病例討論質量及危重病例搶救成功率分析。

4.手術（包括介入）例數，大手術例數及比例，術後併發症例數及原因分析、無菌手術甲級癒合率及分析，圍手術期抗菌藥物合理使用率及抗菌藥物不合理使用原因分析。

5.抗菌藥物合理使用情況、院內感染發生率及原因分析。

6.輸血例數及不良反應情況分析。

7.差錯事故、醫療糾紛數及原因分析。

8.改進計畫、落實措施

1. 本季度轉出+出院病人42人，與去年同期比較上公升2人，與上季度比較下降2人。同比公升幅為2.

7%,環比降幅1.4,%，出院病人下降的原因為本季節假日，患者住院數量有所下降。平均住院天數為11.

32天，與上季度基本持平。本季度藥比為45%,與上季度基本持平。醫技比為26%，同比上公升5個百分點，環比上公升7個百分點，上公升的原因為完善檢查，加強多學科合作，應用多種輔助檢查手段來明確**，積極開展支氣管鏡吸痰操作。

上述質量指標呈正向變化

2.病案自查率達100%，其中甲級病案為95.7%，乙級病案為3.1%，丙級病案0份，佔0

3.本季度共搶救危重病例35例，搶救成功34例，成功率為98%。搶救未成功的1例，合併有心肺功能不全，發生mods,併發嚴重的肺部感染，呼吸衰竭，繼發心功能衰竭。

科室質量管理小組討論認為應進一步預防多重感染的發生，預防深靜脈血栓形成，加強保護各器官功能。本季度討論疑難病例2例，討論原因1例為病情發展迅速，診斷不明確，1例為進一步明確**方案。其中**方案不明確者1例經全院會診討論，並請外院專家會診後，均明確診斷，得到相應**，病情好轉。

1例經我院全院會診討論後，診斷明確，但患者病情發展過迅速，經積極搶救**無效，最終死亡。本季度死亡病例3例，均在一周內進行了死亡病例討論，其中2例為高齡合併心肺功能不全，嚴重肺部感染以及多臟器功能功能衰竭，1例為晚期腫瘤患者，均明確了死亡診斷和死亡原因。並與家屬充分溝通，家屬理解

4.本季度科室院內感染發生2例，佔1.4%，其中呼吸機相關性肺炎1例，，血管導管致血行感染1例，均予以痰、血液等標本送檢，根據藥敏實驗結果調整抗菌藥物。2例患者院感得到控制

5. 本季度科室輸血例數為10例，其中輸血量大於1600ml的為0例。輸血不良反應0例。

6.本季度科室未發生差錯。本季度無醫療事故。

7.質量管理改進計畫：加強科室質量管理的力度，針對存在問題制定以下措施

（1）加強風險評估，對高齡、併發症多及免疫功能低下者完善各項相關檢查，積極預防可能出現的各類併發症，加強與患者家屬的溝通，病情危重患者耐心向家屬解釋病情及**方案，使家屬更準確地理解患者病情及各項可能的併發症

(2)加強病史自我督查，對每日主任查房及病程記錄應進一步提高討論的內涵質量和記錄完整性，消滅丙級病史

（3）提高疑難和危重病例討論的內涵質量，針對患者的病情提出切實有效的檢查和**方案，進一步提高疑難病例確診率和危重病例的搶救成功率

（4）進一步加強國內外先進診療技術的學習與研究，拓展新診療技術，提公升醫療質量內涵

（5）進一步降低藥比，加強對抗菌藥物合理使用的監管力度，在醫院抗菌藥物合理使用專家指導小組的幫助下，進一步規範合理用藥，避免超範圍超時限超許可權使用的現象，一經發現，將增加處罰力度

（6）提高肺部感染、尿路感染、留置血管導管及傷口引流等患者的標本送檢率，指導抗菌藥物的合理使用

（7）力爭做到臨床零差錯，加強手術部位的標示和患者身份核對

注：若篇幅不夠，可另加附頁。

科主任簽名