專案考核編號指標
考核標準
1、科主任為科室醫療質量管理第一責任人，制訂科室「全面質量管理持續改進實施方案、計畫，建立健全科室醫療質量管理組織，規章制度齊全，有專（兼）職質控員，有明確的職責和分工，科室質控工作責任到人；制定患者出入院標準並落實2、科主任組織每月召開1次質量安全分析會，有實質性內容、簽名、有**等聲像資料。
3、科主任貫徹傳達醫院質量與安全管理會議精神及規定，科室人員認真學習領會執行
4、對醫務科質量檢查反饋的問題有處罰及整改措施，並將整改措施按規定時間報醫務科
5、科室按照應急預案的內容每季度組織1次應急演練，有計畫，記錄詳細，有**等聲像資料，人人參加6、科主任及科室人員按照要求按時參加醫務科組織的各種會議及學習培訓；科主任外出超過兩天應向醫務科及分管院長請假；每月1日前報當月排班
7、科室開展新技術、新專案及時審批、上報，建好技術檔案並做好開展登記
2325233分值
扣分標準
一處不符合要求扣2分
質量安全會每少開1次扣3分，無實質內容扣2分，缺1人次簽名扣1分，無聲像資料扣0.5分科主任傳達內容不全面扣1分，未按要求執行會議精神、規定的每處扣0.5分
無處罰扣1分，無整改措施扣2分，遲報1天扣1分
不演練不得分，無計畫扣1分，記錄不詳細、無**等聲像扣0.5分
一質量管理
（20分）
無故不參加者扣2分；其餘每項不符合要求扣1分
未經醫務科、科教科審批不得開展，否則每項扣5分；未登記扣2分/例
專案考核編號標準
考核標準
分值扣分標準
嚴格按照醫師**醫師查房的要求，各級醫師查房的頻次，查房重點內容，
41、依據2012版醫院核心制度標準：**醫師查房制度；值班、**制度；疑難危重病例討論制度；會診制度；死亡病例討論制度；醫患溝通制度等；
站位等均按照**醫師查房標準要求；會診等嚴格按規定執行；現場提問核心制度知曉率，每項核心制度執行不到位，扣1分
二醫療核心制度
（16分）
2、各種記錄本（疑難危重死亡病例討論、大手術討論、早會提問、危急值登記、會診記錄、交**、醫療缺陷登記等）按照要求記錄及時，內容規範、全面
5各種討論及記錄缺1次扣2分；記錄一處不符合要求扣0.5分
3、病房接診的首診醫師應認真對患者進行仔細、全面的查體，並告知病人相關注意事項（患者的飲食、醫保農合患者三天內要交醫保、農合證件等），並介紹管床醫師是誰4、手術分級管理：
①手術科室不得跨科室和專業開展手術和收住病人
②在規定的醫院手術範圍內，嚴格執行各級醫師手術範圍。
③日常性手術實行手術通知單審批制度，科主任簽發。大型手術、院外會診、臟器切除需經醫務科、分管院長審批
43未告知者，扣科室2分；告知不全者，扣科室1分
跨科室和專業收病人每例扣2分；超範圍手術每例扣2分；未按規定審批每項扣1分
專案考核編號標準
考核標準
分值扣分標準
依據《山東省病歷書寫規範（2023年版）》及醫務科制訂的《2023年執行病歷質控規定及標準》並根據省市有關檔案精神：甲級病歷率≥95%的要求等實施考核。
1、執行病歷：重大缺陷：病歷在存
在重大缺陷的判定：（1）未在規定時間內完成入院記錄(入院後24小時內完成)；（2）入院後8小時內未完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論及診療計畫；（3）48小時內未完成上級醫師首次查房記錄或記錄中缺少上級醫師對診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等；（4）未在規定時間內（一般手術應在術後24小時內、急症手術記錄在6小時內）完成手術記錄或無手術者簽字；（5）病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論；（6）缺介入、有創診療操作記錄；（7）缺手術、麻醉、輸血、有創診療等患者簽字的知情同意書；（8）醫患溝通告知書填寫不及時、空項、告知不完善；（9）缺手術安全核查記錄、有空項或缺少簽名；（10）有明顯塗改或偽造；（11）無麻醉記錄等原則性錯誤。（12）各種檢查結果回示後無分析記錄；存在判定標準中任何一項即可認定為「重大缺陷」。
15三住院病歷
（20分）
每發現一處重大缺陷扣2分，扣完為止
專案考核編號指標
考核標準
2、入院記錄、首次病程、病程記錄、
分值扣分標準
每一項執行不好扣0.2分，共2分，扣完為止。丙級病歷每份扣4分，乙級病歷每份扣3分；缺陷病歷扣科室0.5分/份；終末反饋返修率低於10%；
輔助檢查等專案詳細內容參照山東三住
院病歷省病歷書寫基本規範（2023年版）
2、終末病歷
5每公升高1個百分點扣0.1分，每份病例反饋存在問題扣0.1分；七日歸檔率100%，遲報者，每天扣0.5分/份
1、認真執行醫院的相關安全制度，發現醫療安全隱患要及時採取補救措施；發現異常醫療資訊及時上報醫務科
2、科室出現糾紛後科主任及當事人要積極配合醫院進行調查取證並參與處理；糾紛結束後及時召開分析討論會，整改措施報醫務科3、重點病人管理：科主任重點掌握全科急危重病人、術後病人、新生兒病人、疾病晚期病人、有醫療糾紛隱患病人等的診療情況，重點巡視、解決實際問題、組織會診、討論、搶救、並記錄完整。及時填寫危重病人報告卡，報醫務科
4、嚴格輸血適應症；全血和成份輸血適應症合格率≥90％，開展成分輸血比例二級≥90％；，積極開展臨床互助獻血活動，互助獻血與用血量比值≥35%
2233
每項執行不好扣1分；異常醫療資訊未及時上報扣1分
未按規定執行每項扣3分；四醫
療安全（15分）
對重點病人情況不清楚不得分，各種制度執行不好扣1分，危重病人報告卡未上報扣1分。
每低1個百分點扣0.5分，每超1個百分點獎0.5分，最多不超過2分
專案考核編號指標醫療四
安全考核標準
分值扣分標準
醫療投訴：責任科室每次
5、依據我院《醫療安全獎及醫療安全風險抵押金》、《醫療安全管理的補充規定》、《醫療**預警》等規定考核
5扣1分；醫療事故（糾紛）：按照我院相關規定，賠償總額在20萬以上者每次扣責任科室5分，5萬以上至20萬扣4分，1萬以上至5萬扣3分，1萬元及以下扣2分。1、未執行分級使用的，每處扣2分；
2、預防用藥時機不當，每份病歷扣1分。3、品種選擇不當每份病歷扣1分；
4、無高危感染因素，預防
10抗菌
依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》藥及衛生部辦公廳（2023年38號文）《關於抗菌藥物臨床應用管理有關
五物問題的通知》。檢查抗菌藥物分級使用情況、圍手術期預防用藥時機、品管種選擇、療程以及聯合用藥合理性理（10分）
用藥超過3天的每份病歷扣1分；
5、無指徵聯合用藥的每份病歷扣1分；聯合用藥不當的每份病歷扣1分6、更換抗菌藥物無病程記錄分析的每份病歷扣0.5分。
六業務學習
（4分）
1、業務學習（專業知識、質量管理、法律法規）：每月2次，科室人員應按時參加，個人簽到並做好記錄，有**等聲像資料、課件
2三基訓練（理論技能）：對住院醫師每季度考核一次，有試卷、成績
無考核不得分
4一處不符合要求扣0.5分
專案考核編號指標
考核標準
1、不定期檢查科室醫護人員掌握醫保新農合政策情況；
分值扣分標準
1.醫護人員對醫保新農合政策規定掌握不好，每人次扣0.5分；
發現一例冒名、掛名住院扣5分（白天2次檢查見不到病人，視為掛名住院）
對參保、參合病人不執行分類管理者每例扣0.5分；最多扣2分；
2、嚴把病人出入院時人、證統一的標準；
醫保七新農合
（5分）
3、對住院參保參合病人實行分類管理；
54、因病施治，合理**、檢查、用藥；
開藥超量、檢查範圍擴大化，
每項扣1分
使用目錄外藥品無患者簽字同意的，每項扣0.5分。目錄外用藥佔藥品總費用比例每高1個百分點扣0.2分。最多扣3分
病歷記錄與醫囑、輔檢結果、日清單三者不吻合的，發現一處扣0.5分
5、自費藥品實行告知簽單制；目錄外用藥佔藥品總費用比例應≤15%
6、病歷記錄與醫囑、輔檢結果、日清單三者相吻合
1、院感知識學習（醫院感染診斷標準、抗生素合理使用mrsa或vre的防控措施，其中包括如何發現（診斷）、報告、抗菌藥物合理應用、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛生措施等；）每月1次，每月考試1次，有試卷。
未按要求組織學習級考試者，漏1次扣0.5分院八感
2、醫務人員嚴格掌握醫院感染診斷標準，正確確診感染病例。
診斷不正確1例扣0.5分
上報不及時發現一例扣1分，出現暴發流行時，未及時上報，視情節輕重給予管床醫生
3、管床醫生發現感染病例時，應及5
散發病（5分）時填寫醫院感染病例調查表，
例24小時報至院感科，發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時上報醫院感染辦。
4、出現感染病例時，應進行病原學監測，依據藥敏結果選用藥物。送檢率≥50%
送檢率低於50%每降低1%扣0.2分
專案考核編號指標
考核標準
5、發現多重耐藥菌感染時，及時上報院感辦，科室醫務人員要高度重視，嚴格按照衛生部耐藥菌感染控制指南要求，做好相應的隔離及防護措施，嚴格避免交叉感染，並作好總結分析工作。
6、醫務人員最好按細菌藥敏試驗結果選藥接受抗菌藥物，**患者微生物送檢率大於30%
分值扣分標準
未做好相應的隔離及防護措施出嚴重後果者酌情扣分
微生物送檢率低於30%每降低1%扣0.2分院八感
7、一類切口部位感染率≤1.5％。一類切口手術原則上不用抗生素，確需用藥在手術開始前30-120分鐘內使用，24小時停用，個別情況可延長至48小時。
預防用抗生素時機不正確，每例扣0.5分，一類切口部位感染率大於1.5％，超過0.1%扣0.2分
8、嚴格按照《醫療廢物分類目錄》規範分類放置醫療廢物。
換藥、拆線等操作後用物分類放置不正確，每一項扣0.5分
日常性工作未完成扣1分；限時性、臨時性工作未按要求完成，每次扣2分；其他指令性任務視完成情況而定。其九他
（5分）
日常工作、限時性、臨時性工作及指
5令性任務完成情況。
臨床科室醫療質量考核計畫
2013年臨床科室醫療質量專項檢查計畫 檢查時間 2013年1月17日下午 考核評分專案 醫療質量組織與管理 考核內容 各科室有主任 長 質控員組成的 質控小組 每月1次醫療質量自查 病歷質量 醫療規章 醫療安全 自查結果有記錄 對存在問題有改進措施和意見。考核檢查方法 提問質控小組成員2人 介紹質...
臨床科室醫療綜合質量考核評分標準
專案專案及考評內容出院病歷收交情況 病歷質量 甲級率達100 無丙級病歷 病案質量管理 及時性在科病 醫師查房歷 各種討論內涵質量 依法執業醫療安全技術操作 按規定依法執業醫療糾紛 事故重大醫療差錯 有總結 評價 討論及改進措施嚴格按規定進行各項操作評分標準 每遲交乙份扣0.5分有乙份乙級病歷扣2分...
臨床科室醫療質量季度評估2019
上海市普陀區中心醫院 評估日期 206 年 3 月 31 日 主持者 吳堅質量專管員 記錄 丁奕星 參加人員 主任 副主任 醫師吳堅 主治醫師張家裕 住院醫師丁奕星 評估內容 1.本季度入出院人數 平均住院天數 藥比 醫技比 業務總量與上季度比較並作分析。2.病案自查分析，如出現丙級病案應分析原因。...