一、 醫療質量管理內容
（一） 基礎醫療質量管理
基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療裝置、業務技術、藥品**、後勤保障、資訊方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。
1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規範操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設定科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨床一線：資訊科、辦公室、醫療服務隊、後勤科、**室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
（二） 環節質量管理：
醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和**過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務物件是人，服務過程**現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、**長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。
3、 抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
⑵、抓好查對工作。
⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、裝置、急救藥品等情況隨時抽查。
⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交**及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善儲存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，並一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
⑽、持證上崗，嚴格執業准入。
⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、**質量。
⑿、在醫療程序中，下乙個工作環節有責任監督上乙個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。
⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
(三)終未醫療質量管理：
1、 單病種管理：
（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。
（2）、規範診療方案。
（3）、制定**好轉率、死亡率、平均醫療費用。
（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規範，**好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，並督促整改。
2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中「三日確診率」、「入出院診斷符合率」、「術前術後診斷符合率」、「危重病人搶救成功率」、「**好轉率」、「無菌手術切口感染率」、「醫院感染發生率」、「傳染病報告率」等重點考核內容。
二、醫療質量控制
醫療質量控制是指依據所得資訊，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許範圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。
醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所採取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。
1、 醫療質量控制的職責：
（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。
（2）、科室主任（**長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。
（3）、醫院質控部門（資訊科、後勤、裝置、）對各科室醫療護理及醫療環境、裝置進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。
2、 療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。
3、 醫療質控的方法：
（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。
（2）、科主任（**長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。
（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。
（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。
（5）、採取缺陷管理，並予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。
（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。
（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。
4、 不合格醫療服務的處理：
（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。
（2）、不合格醫療服務處理程式：
①科主任、**長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，並予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良後果。
醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、週會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，並跟蹤檢驗。
②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程式》處理。
③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查詢影響因素，防止再次發生。
④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。
⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查詢原因，確定糾正，處理辦法後3日內交回，對糾正和處理辦法的執**況由質控部門追蹤。
⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查詢原因，給投訴者解釋，並作出調查處理。
三、醫療質量培訓方案
㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規範意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。
醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。
我院的質量方針「以病人為中心，以安全為重點，以規範服務為手段，以病人滿意為目標」。
實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。
㈡培訓內容：
⑴全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規範、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。
⑵三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。
由醫務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（**長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每週1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。
培訓與獎懲掛鉤，醫務科負責督促。
四、醫療質量目標管理
(一) 、門診部與急診門診工作
1、門診日誌登記登記率100%，登記合格率 >95%
2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷
打架鬥毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率》95%
3、各種檢查單書寫合格率 >98%
4、處方書寫合格率 >92%
5、傳染病登記與報告 3天內報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫生不**肺結核率100%
6、門、急診入出院診斷符合率 >90%
7、入院病人分科收入準確率 >98%
8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%
9、無菌技術操作合格率》95%
10、繼續醫學教育合格率 100%，三基訓練合格率》98%，補考合格率100%
11、醫療事故與糾紛
一、二級醫療事故發生率0，三、四級0.5/10萬，醫療糾紛發生率3/10萬
12、病員滿意度》95%
13、急救**登記率100%
五分鐘急救出車率 >98%
急救病人登記登記率100%，登記合格率 >95%
急救藥品、機械、物品備齊率 100%
急救車狀況與故障（50公里行程油） 出車過程無障礙 >98%，50公里行程不加油100%
(二) 住院病區、急診科與麻醉手術室
1、甲級病歷率 > 90%
2、搶救成功率》80%
3、三日確診率》95%
4、入出院診斷準確率 >95%
5、手術前後診斷準確率 >95%
6、臨床與病理診斷準確率 >90%
7、**好轉率》95%
8、處方書寫合格率 >98%
9、傳染病登記與報告三日內報告率98%，報告合格率 >95%，漏報率 >0%醫生不**肺結核率100%
10、檢查單書寫合格率 >98%
11、分科收治病人與及時轉科率 100%
12、會診準時率100%
13、疑難死亡病例討論率 >95%
14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率 100%
貴南縣醫院醫療質量管理與考核細則
醫療質量與安全管理和持續改進方案 一 醫療質量管理內容 一 基礎醫療質量管理基礎醫療質量管理是指醫院財務管理 醫院的管理制度 醫院環境 設施 醫療裝置 業務技術 藥品 後勤保障的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1 制度建設 建立健全 1 工作制度 崗位職責 2 診療規範操作技術 常規 3 醫療流...
質量管理考核細則
1 圖紙及工藝不齊全或操作者不配合檢驗員進行專檢，每發生一次扣責任單位50元。2 關鍵工序或批量產品 超過20件 交驗未進行首檢，每發生一次扣責任單位50元 專檢時發現操作者首檢單的記錄與實際測量尺寸不符，每發現一次扣責任單位100元。3 未認真自檢並將合格品與不合格品分類擺放，每發現一次扣責任單位...
醫療質量管理考核制度
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢 不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。一 指導思想 一 實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院...