醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。
一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在執行中不斷修訂完善。
（三）、強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規範中來。
（四）、質量控制部門有計畫、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
（一）、醫院醫療質量管理委員會
醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室（醫務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理委員會職責
（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、**、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫療質量演示文稿和不良醫療檔案在院內部網上公布。
（二）、科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、**長和其他相關人員3-5人組成。
（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
三、醫療質量控制指標
（一）過程控制指標如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規範。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊**、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。
3．病房主治醫師
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑑別診斷；③**原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，並在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
（6）待診病人在入院1週內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。
（8）手術和介入**前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案並實施。術後即刻完成術後記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術後嚴密觀察患者病情變化，並做好術後工作。
（10）負責**患者出院的審批手續，並向上級醫師匯報。
4．病房主任（副主任）醫師
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每週組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑑別診斷；③**原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：
①鑑別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的**措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1週未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠端會診。
（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術前和重要**前病例討論，指導下級醫師做好術中、術後醫療工作。重大手術和重要**要親自參加。
（8）審批未癒患者出院，並指導病人出院後的繼續**。
（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
5、其他：
（1）、急診搶救病人院後開始處置時間≤5分鐘。
（2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。
（3）、急診檢查一般專案報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般專案報告時間≤24小時。
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重症搶救成功率≥84%
3、無菌甲級癒合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%，漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數，平均門診人次。
9、平均門診人次醫療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、x片甲級率≥30%,不能出現丙級
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗室質控vis＜150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每週組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行
不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,並與個人獎金掛鉤。
2、醫務部每週對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫院員工手冊之規定執行。
質量管理考核制度
生產準備大隊準備一隊 一 總則 1 本制度中的質量管理分為產品質量如 機加產品 焊接產品等，服務質量如 減速箱大修 抽油機大修 注水幫浦大修等。2 全隊質量的總負責人為隊長，由主抓質量工作的付隊長或技術員負責全隊的質量管理日常工作。3 各車間的質量工作由各班長負總責，具體工作由專職或兼職檢驗員負責。...
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新鄉市黃河精細化工 一 目的 為了進一步加強質量管理工作的力度，使公司質量管理體系得到保障，各項質量管理制度行之有效，落到實處，各部門 各級人員責任感得到加強，特制定質量管理考核制度。二 考核小組 考核小組的組成 由公司質量領導小組成員 質檢科 辦公室成員共同組成，具體考核事宜由質檢科承辦。三 考核...
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