醫院醫療質量管理辦法
醫療安全是全院職工工作的重中之重，只有每一位職工牢固樹立責任感，認真履行職責，嚴格執行醫療規範，不斷提高自己業務水平，才能確保全院醫療安全。醫療安全依託著醫療質量的保證和不斷提高，也直接關係廣大群眾的健康和患者生命安全，是醫院管理的永恆主題。為不斷提高我院醫療質量，強化醫療管理，特擬定醫院醫療質量管理措施。
一、指導思想
以「****」的重要思想為指導，運用現代質量管理的科學理論，緊密結合醫院工作的性質、特點、宗旨，始終把「以病人為中心」、「以質量為核心」放在醫院管理首要位置，為病人提供優質、安全、高效的醫療衛生服務。
二、目標任務
（一）遵循「以病人為中心的」的原則，督促醫院在現有技術條件下盡量滿足病人就醫的基本需求，以最大努力為病人提供優質高效、**合理的醫療保健服務。
（二）規範各種醫療行為，確保醫療安全，杜絕因個人（包括醫患雙方）不規範行為造成垢醫療事故和醫療差錯，為依法行醫提供必要的專業技術依據。保障患者的醫療安全和醫患雙方合法權益，確保醫療機構的一切醫療活動有法可依、有章可循、有據可查、有證可舉。
（三）促使醫院努力提高醫療技術水平和醫療服務質量，建立完善的醫療質量監督機制，量化醫療質量管理標準，實施醫療質量的全程控制。
（四）提高醫院管理水平，將醫療機構的質量管理水平與效益直接聯絡，督促醫院在充分利用現有衛生資源的前提下，實現社會效益和經濟效益同步增長。
三、管理內容
醫療質量就是滿足病人明確和隱含需求的能力的總和，涉及醫院的全員、全方位和醫療活動的全過程，其內涵包括質量管理目標、組織、責任、制度、措施及實現質量管理目標的其它活動。
（一）基礎質量
1、醫療機構硬體
醫院的硬體是醫療質量實現的基本因素，包含醫院基本服務設施、人民結構、裝置配置等內容。參照醫院分級管理標準進行評估。
2、質量管理體系
醫院質理管理體系是醫療質量實現的決定因素。對質量管理體系的評估包括質理管理組織、質量管理責任、質理管理制度、質量管理措施等內容。
3、醫療服務質量
醫院的服務質量既是人文關懷的體現，也是醫療質量實現的重要保障。評估內容包括醫德醫風、敬業精神、服務態度、服務效果及對病人權利的維護等。
（二）環節質量
1、診療環節質量
診療環節質量是醫療質量的核心內容。以評估診療程式的規範和診療效率為重點，評估內容為醫院診療過程中的門依環節質量、住院環節質量、急診環節質量、護理環節質量等。
2、醫技環節質量
醫技各專業科室的技術性較強，根據不同專業的技術要求，為保證各專業科室的環節質量，在評估醫技科室工作質量時，主要檢查相應的質量指標、工作規範、管理制度、具體措施的執**況及醫技影像**質量標準。
3、醫院感染控制環節質量
醫院感染控制貫穿於醫療機構整個業務環節，本辦法著重對醫院感染控制的制度、培訓、關鍵部位的設定、消毒隔離、抗生素應用和醫療廢物處置等均照規程辦理。
（三）終末質量
1、總體終末質量
總體終末質量反映醫院的基本醫療服務效果，內容包括診斷質量、**質量、護理質理、管理質量、工作效率等。將定期不定期的進行考核。
2、病歷終末質量
病歷是醫療活動的原始記錄，它科學客觀地反映了醫療質量和醫療活動效率。醫院將病歷終末質量作為醫療質量管理的重要考核之一。
3、單病種管理質量
單病種質量管理是國際上醫療質量控制的發展方向。為了與國際標準接軌，本辦法將單病種質量作為醫療終末質量的考核內容之一，含質量控制的考核指標為**率、好轉率、未癒率、病死率、平均住院日及平均醫療費用等。
（四）醫療缺陷管理
醫療缺陷管理是醫療質量管理的重要內容，主要是指醫療、護理、服務及管理過程的不完善而形成的質量不足或不滿意。本辦法提供的醫療缺陷標準是行業質控標準，是醫院醫療質量的評價依據之一。凡病人投訴缺陷、鑑定缺陷按有關法律法規進行管理。
投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴並反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核定確認的缺陷。鑑定缺陷是指由《醫療事故處理條例》規定的鑑定部門按照法定的程式，標準及構成要件認定的醫療缺陷。醫院高度重視醫療缺陷管理工作，制定相應的管理措施，確保醫療安全和醫療質量的提高（詳見醫院工作缺陷管理）。
四、管理的標準體系
為確保醫院管理的全面實施，質量管理以醫療基礎質量、環節質量、終末質量為考核要素，主要考核評估標準體系包括：質量標準、臨床診療規範、缺陷標準、病歷書寫標準、護理檔案書寫標準、處方書寫標準、臨床輸血技術規範、醫技**質量標準、單病種質量控制標準。
五、醫院的組織及職責
（一）成立以院長為組長的醫院質量管理委員會，負責全院醫療質量管理。
（二）建立院內組織
1、建立健全**醫療質量控制網路
**醫療質量控制網路包括院、科、病區（質控小組）。
院級質控由院長、業務副院長負責，醫務處（科）、護理部、預防保健處（科）、醫療質量控制辦公室組成，其職責為：認真執行《眉山市醫療質量管理辦法（試行）》，和結合本院實際的補充制定全院質量控制和質量教育方案、醫院醫療質量管理方案、醫療缺陷管理方案、醫療事故防範預案、醫療事故處理預案、突發公共衛生事件方案、醫療事故防範預案、醫療事故處理預案、突發公共衛生事件應急預案，並根據我院目標計畫和階段目標的實際情況，組織針對性或階段性檢查提出整改意見，檢查、督導各項衛生管理法律、行政法規、部門規章的執**況，對醫療質量實施全程動態管理，以提高醫療質量，降低醫療風險，保障醫療安全。
科級質控由各臨床及醫技科室主任、科**長組成，職責為：檢查、督導各項醫療、護理規章制度的執**況；實施醫療風險管理、確保醫療安全；實施醫療環節管理、保證醫療流程通暢。
病區（質控小組）質控由病區主任（或醫生組長）、**長組成，職責為：督促本病區認真執行各項衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規範、常規；對本病區實施風險監察，保障醫療安全；根據上級質控組織的指令及時整改，保證病區醫療質量在正常狀態下執行。
2、醫療質量管理組織及職責
醫院成立醫療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會五個必備委員會，各委員會實施院長負責制，相應職能科室牽頭承辦，有固定的成員，明確的職責與分工，有效履行職責的具體措施和完整的工作記錄。
醫院要嚴格按照醫療缺陷管理要求，在院長的領導下及業務院長具體分管，醫務處（科）、護理部、院感科、預防保健處（科）等有關職能科室和臨床各科主任、**長組成。對醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規而發生診療護理過失的行為進行制度化嚴格（見後）。
六、醫院質量管理的實施
（一）定期檢查
醫院對各科的檢查規定為每季度全院檢查一次，每月科室自評一次，病區自評兩次，所有檢查的結果記錄備案，並接受市局檢查評估。
（二）操作方法
1、科室自控
要按本措施的要求和所提供的標準，及時組織對各科室質量檢查考核。採用分項檢查評估的方法，具體檢查各業務科室的醫療基礎質量、醫療環節質量和醫療終末質量，根據檢查結果計算出各科室的質量評分和全院的綜合總分，並將結果詳細記錄備案。
2、重點抽查
醫院從醫療基礎質量、醫療環節質量和醫療終末質量三個方面重點抽查考核，綜合計算總分。
3、全面評估
本措施將醫療質量的評估分為醫療基礎質量評估、醫療環節質量評估、醫療終末質量評估三個層次進行考核，共評估197個指標。其中，醫療基礎質量評估31個指標，評估分以300分計算；醫療環節質量評估124個指標，評估分以500分計算；醫療終末質量評估42個指標，評估分以200分計算。醫療質量三個層次的各類專案分布及其分值見後頁。
醫療質量管理方案實施措施
蒲縣人民醫院 定期組織科室醫護人員學習醫德規範等，堅定救死扶傷 無私奉獻的高善醫德，利用早會或其他時間經常性的組織學習醫院各項規章制度 相關法律 法規 崗位職責 核心制度 診療護理操作常規等，是醫護人員能熟知熟記，嚴格執行根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作 技術專案等制定有針對性的...
醫療質量管理檢查
醫療質量檢查記錄 根據 三好一滿意 活動要求，我院業務院長組織相關科室對2012年4月的醫療質量進行了專項檢查，分析找出癥結所在，對照醫療質量檢查發現以下質量問題 一內科 1 病歷格式不統一 2 部分住院病人輔助檢查不規範 3 體格檢查記錄過於簡單籠統 4 處方字跡潦草，處方有塗改。二外科 1 首次...
醫療質量管理計畫
一 目的通過科學的質量管理，建立正常 嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。二 逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責許可權相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化 標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。...