1、完善手術、麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度；嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前討論制度。
2、加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執行手術分級制與術者資質准入制度，確保手術質量，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知病人家屬等；術後：
手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，併發症預防措施科學合理，術後觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內等。
3、完善麻醉工作程式規範，麻醉醫師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復甦實施全程觀察。
4、縮短候手術日，抓好第一台手術按時開始和接台手術間隔時間的管理，提高手術效率。
5、嚴格執行手術室出入制度和程式，加強重症監護室（icu）和回病房的流程、制度的落實。
門診工作質量管理與持續改進
1、完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規範。
2、完善門診各項諮詢服務（就診諮詢、導診諮詢、預約諮詢、健康諮詢等），完善和公示醫療服務收費價目表、**收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。
3、完善和公示當日門診醫師一覽表、知名專家門診一覽表，並在各專科診室前增設週內醫師排班表、專科就診流程圖，指導病人明明白白就醫。
4、確保副高以上醫生就診門診率，正（副）主任醫師佔門診醫師率≥60%，正（副）主任醫師門診量佔總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質量。
5、加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規範，導診專業，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。
6、完善門診突發意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。
7、所有門診**、劃價、收費、取藥等服務視窗病人及其家屬等候時間≤10分鐘。
8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規檢驗檢查專案自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。
1、加強急診科能力建設，做到專業設定、人員配備合理，搶救裝置、設施齊全完好。
2、急診科醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫務工作者必須具備兩證，臨床工作經驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科**查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。
3、完善急診、入院、手術「綠色通道」，急診醫療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。
4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交**及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決；實行定期或不定期檢查制度。
5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監護病房每天必須保證**醫師查房，對於新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫師查房，指導診治，確保醫療急危重症病人搶救成功率≥80%。
6、加強急診病歷書寫規範，首次病志由首診醫師完成，首次病志中必須記錄生命體徵及重要陽性體徵，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。
7、急診檢驗、放射、b超、藥房24小時開放，並在規定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。
8、急診搶救裝置每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善裝置執行檔案，確保急診搶救裝置齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫務人員定期參加急診裝置的使用培訓，並進行考核，確保急診醫務人員能夠熟練掌握、正確使用。
重症監護病房醫療質量管理與持續改進
1、加強重症監護病房能力建設，做到專業設定、人員配備合理，搶救和監護裝置、設施齊全完好，確保臨床工作需要。
2、完善重症監護病房的醫師、**准入制度（重症監護醫師均通過高階心肺復甦訓練及考核，有二年以上住院醫師資格；**均經過重症監護專業培訓，並擔任臨床護理工作二年以上）；icu總住院應具有主治醫師資格。
3、嚴格按照《廣東省醫院感染管理質量控制與評價標準》，加強重症監護病房各項規章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交**制，**查房制，崗位責任制及病歷書寫規範；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案；健全病情危重度評估系統，嚴格執行病人入、出重症監護病房標準。
4、嚴格病室空氣及物品等的消毒；重症監護裝置每天必須專人檢查，發現問題、及時處理，完善裝置執行檔案，確保重症監護裝置齊全完好，滿足工作需要，重症監護醫務人員定期參加重症監護裝置的使用培訓，並進行考核，確保重症監護醫務人員能夠熟練掌握、正確使用。
傳染病管理與持續改進
1、進一步嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和操作規範，落實組織機構和規章制度，有效防止傳染病的醫源**染和醫院感染。
2、對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規，並按照規定做好傳染病疫情的報告。
3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設定在潭洲分院並按有關規定建設。
4、不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，並舉辦學習班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關工作。
臨床檢驗醫療質量管理與持續改進
1、認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫學生物安全通用準則》等有關規定並貫徹落實，檢驗人員均須具備執業許可證，加強檢驗人員繼續教育和業務學習。
2、完善臨床檢驗專案的准入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規範，有效防範觸電、化學損傷及意外事故，並制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規範，有完善的檢驗報告簽發和複核制度；臨床檢驗實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。
3、積極參加衛生部或省臨床檢驗中心組織的室間質評，對發現的問題須有分析、有處理程式、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明檔案；完善實施規範化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗專案臨床應用指南或手冊，每月召開科內質量管理與持續改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。
4、臨床檢驗專案必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規檢驗專案按規定時間出結果，基本做到當日檢查當日出結果。
5、遵守檢驗專案和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，並及時淘汰經檢定不合格的裝置與試劑；完善儀器使用、保養、維修及當前效能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質量管理體系》有關檔案熟練掌握檢驗方法、儀器操作。
6、發現檢驗結果與臨床觀察不相符，對有疑問結果反覆檢測，與臨床科室的聯席工作會議，對提出的問題有記錄備案。
病理質量管理與持續改進
1、加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，並建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。
2、 建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結果與標本儲存管理制度、病理報告簽發與複核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時整改並備案。
3、病理服務專案要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務專案；病理報告要及時、準確、規範，有審核。
4、熟練掌握病理儀器裝置的操作規程，並定期保養、定期校準、定期檢查，完善裝置執行檔案；及時淘汰經檢定不合格的裝置與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關法律法規和醫院規章制度。
醫學影像質量管理與持續改進
1、加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，並建立員工教育及培訓檔案，所有醫務人員必須持證上崗。
2、完善各項操作規程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執行技術操作規範，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質量管理與持續改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時整改並備案。
3、影像專業必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規範，有審核制度；各項常規影像檢查自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘， ct、等檢查必須做到當日檢查當日出結果。
4、放射介入診療的醫師**須有執業醫師與註冊**資格，完善放射介入診療的技術操作規範，完善放射介入**病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫療用品的使用制度和規範，落實病人及其家屬知情告知。
5、裝置保養、檢修制度與記錄，定期檢查專業裝置、設施的運**況，加強放射安全防護，使環境保護與個人防護達到標準。
藥事質量管理與持續改進
1、認真組織學習《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關法律法規並貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品**管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。
2、制訂各項規章制度，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作；藥品**以保證質量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發事件藥品**與藥事管理機制，完善藥品監控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。
3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，做到醫師及相關人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1-2次/年）。
4、逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度，控制藥品收入佔醫院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統計排名，對排名前5名的藥品採取重點監測、限制使用等措施。
5、藥劑科要建立「以病人為中心」的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細緻，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的諮詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規範、考核辦法並持續改進。
勝利醫院醫療質量管理與持續改進
醫療質量管理與持續改進記錄本 科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，並設有質控員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責，由質控員填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容...
2019醫療質量管理持續改進方案
鎮江市第一人民醫院新區分院 2012年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支援和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院建立活動，持續改善質量 保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫療質量管理持續改進方案。一 樹立質量管理指導思想 實行全程質量...
醫療質量管理與持續改進記錄本
科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，下設3 5名小組成員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責並填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂各科室每月醫療質量控制重點...