2023年醫院將迎來醫院等級評審，借醫院等級評審之機，加強醫院內涵建設，提高醫院醫療質量，是今年醫務工作的重中之重，各科必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織、計畫、控制等方式來提高醫療質量，結合去年工作中存在的問題和今年醫院發展的需要，特制定2023年醫療質量管理計畫如下：
一、臨床科室醫療質量管理與持續改進方案
1、完善和落實各項醫療規章和制度，醫療診療規程，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程，各級崗位職責有落實；要提高醫療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫務人員「三基」培訓。
2、 提公升全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提公升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。
3、學習衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》、《***品、精神藥品處方管理規定》、《衛生部辦公廳關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》等檔案，參照我院相關制度，促進臨床科室合理用藥，提公升臨床用藥水平；特別是抗菌素的規範使用，完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥監測及藥物過敏與不良反應報告制度，規範藥物使用的合理性與安全性。
4、病歷包括執行病歷、歸檔病歷、門診病歷、急診留觀病歷，病歷書寫質量是醫療工作乙個很重要的環節，我院將繼續嚴格按照浙江省精神科病歷書寫規範的要求，狠抓病歷質量，規範病歷書寫，開展病歷書寫相關知識培訓，實施病歷質量的獎罰制度，扣罰標準見醫院獎懲條例，對不合格病歷要求重寫。完善醫療文書書寫規範，在加強執行病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、疑難危重病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。 醫院計畫在今年4-5月醫院要實行全院病歷電子化，逐漸實現病歷無紙化，醫務科將做好電子病歷實施的相關工作。
5、鞏固和加強**查房制度和疑難病案討論制度，住院醫師必須進行上下午二次查房，遇到疑難問題及時向上級醫師匯報，主治醫師每天至少查房一次，科主任或副主任醫師每週大查房一次，必須在病歷中有詳實的查房記錄、有各級醫師簽名。通過上級醫師查房，一方面可提高醫務人員的醫療水平，另一方面提高了病人對醫院的信任度。加強各科室業務學習力度，尤其是搶救小組的應急能力訓練。
6、加強臨床一線值班工作，切實落實值班制度及急診救治規範。年內將規範mect、及規範急診科工作，提公升我院急診救治能力。完善急診入院「綠色通道」，急診醫療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診及時到位，急診留觀時間平均不超過72小時。
7、確保住院病人醫護診療計畫及時完成，有適宜的檢查計畫、**計畫並在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和**要得到病人或家屬的認可；完善病人出院**及隨訪制度。
8、開展心肺復甦，及各項急診演練工作。
9、本年度試行臨床路徑與單病種管理，成立相關組織，制定工作計畫與方案，初步設想兩個臨床路徑病種和兩個單病種病種，病種以精神科的常見病和多發病為主，在我院的精神科病區進行試點工程，臨床路徑要實行資訊化管理，預期目標為縮短病人床日、降低病人費用，努力通過臨床路徑和單病種的實施提高臨床工作質量確保患者安全。
10、加強醫療技術臨床應用管理，嚴格執行醫療技術准入和管理制度，檢查主要內容有：①落實醫療技術應用管理的相關制度情況②開展新技術新專案的情況③人員准入的情況④知情告知的情況⑤對高風險新技術要重點管理等，其中將醫療技術管理作為醫療質量核心制度常規檢查，並定期進行彙總分析。
二、 門診工作質量管理與持續改進方案
1、完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規範。
2、完善門診各項諮詢服務（就診諮詢、導診諮詢、預約諮詢、健康諮詢等），完善和公示醫療服務收費價目表、**收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。
3、完善和公示當日門診醫師一覽表、專家門診一覽表、指導病人明明白白就醫。
4、確保副高以上醫生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質量。
5、加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規範，導診專業，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。
6、所有門診**、劃價、收費、取藥等服務視窗病人及其家屬等候時間≤10分鐘。
7、完善限時服務措施，門診所有常規檢驗、心電圖、超聲影像及一般放射影像等常規檢驗檢查專案自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。
8、開展門診預約工作。
三、 臨床檢驗醫療質量管理與持續改進方案
1、 認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫學生物安全通用準則》等有關規定並貫徹落實，檢驗人員均須具備執業許可證，加強檢驗人員繼續教育和業務學習。
2、 完善臨床檢驗專案的准入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規範，有效防範觸電、化學損傷及意外事故，並制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規範，有完善的檢驗報告簽發和複核制度；臨床檢驗實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。
3、積極參加衛生部或省臨床檢驗中心組織的室間質評，對發現的問題須有分析、有處理程式、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明檔案；完善實施規範化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；建立報告結果的追蹤制，每月召開科內質量管理工作會議。
4、 臨床檢驗專案必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規檢驗專案按規定時間出結果，基本做到當日檢查當日出結果。實行檢驗「危急值」報告。
5、 遵守檢驗專案和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，並及時淘汰經檢定不合格的裝置與試劑；完善儀器使用、保養、維修及當前效能評價檔案；檢驗人員必須按照sop檔案熟練掌握檢驗方法、儀器操作。
四、 醫學影像質量管理與持續改進方案
1、加強對科室員工各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，並建立員工教育及培訓檔案，所有醫務人員必須持證上崗。
2、完善各項操作規程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執行技術操作規範，堅持集體讀片會制度；定期對影像質量進行自查自糾。
3、影像專業必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規範；各項常規影像檢查自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。
4、完善裝置保養、檢修制度與記錄，定期檢查專業裝置、設施的運**況，加強放射安全防護，使環境保護與個人防護達到標準。
5、影像質量評價的x線片、cr、dr優良率要做到≥85%，放射診斷與出院隨訪的符合率要做到≥92%。
醫務科二0一三年一月五日
護理質量管理與持續改
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如 輸液或輸血不良反映的應急預案 靜脈輸液滲漏預防和處理預案 的緊急處理預案 藥物引起過敏性休克的風險預案 住院患者發生誤吸時的風險預案等。7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人...
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...
2019醫療質量管理持續改進方案
鎮江市第一人民醫院新區分院 2012年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支援和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院建立活動，持續改善質量 保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫療質量管理持續改進方案。一 樹立質量管理指導思想 實行全程質量...