遂平縣紅十字醫院
醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關係到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《河南省第二週期醫院評審暨綜合評價標準》的要求，制訂本方案，具體如下：
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標
通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療水平，保證醫療安全。
三、健全質量管理及考核組織
(一)成立院、科、小組**質量管理組織
1、院醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫務科、醫院專家和臨床、醫、護、技科室負責人組成。
2、二級質控組織：由分管院長負責，醫務科、質控辦及各科大科主任、大科**長組成
3、病區質控小組：由科主任、主治醫師、科秘書、高年資住院醫師和**長組成。
（二）管理制度和實施措施
1、醫院醫療質量管理委員會（院級醫療質量管理控制體系）
（1）管理制度：見醫療質量管理委員會管理制度
（2）實施措施：主要有建立、修改年度質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；
（3）考評內容、方式及獎懲見《醫療質量考評實施細則》。
2、二級質控組織：每月對各種醫療文書書寫情況及核心制度執**況進行督導檢查1-2次，並對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。
3、病區醫療質量管理控制小組
（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。
根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，並作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。
每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析**科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。
（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規範，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術專案等制定有針對性的防範、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理並加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。
四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法
環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：
（一）控制方式
1、現場控制：通過住院病人的動態診療資訊發現醫療偏差。
2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查資訊，在醫師做出主要**前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。
3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。
（二）檢查手段
1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。
2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。
3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口癒合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。
五、實施全程醫療質量管理與持續改進
1、嚴格執行技術操作規範、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、**醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交**制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患並進行動態監控。
2、特別警惕「三個重點」的醫療安全防範，重點部門、如急診科、重症監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、**醫師查房等醫院要採取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。
3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。
加強四個層次管理：①抓好住院醫師的規範化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮**查房的督導作用，⑤加強高年資醫師的管理。
4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。
六、切實加強醫療技術規範管理
1、完善醫療技術准入、應用、監督、評價制度，並完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批准、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。
2、嚴格審核與新開展的醫療技術或專案相適應的技術力量、裝置與設施，實施確保病人安全的方案，並建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。
3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規範，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。
七、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防範與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。
負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、**長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。
對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全**質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組**質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
八、健全規章制度：
1、認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程及常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規範
⑵危急重症搶救制度及首診責任制
⑶**醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及**制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
（1）、實行執業資格准入制度，嚴格按照《醫師法》規定的範圍執業。
（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規範、常規及醫療質量管理等內容的學習。
（3）、不定期舉行全員質量管理教育，並納入專業技術人員考試內容。
（4）、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
（5）、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
（6）、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行「三基」、「三嚴」強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把「三基」、「三嚴」的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復甦技術操作和常用急診急救設施、裝置的使用方法。
九、建立完整的醫療質量管理監測體系
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執**況，上級醫師查房指導能力，住院醫師「三基」能力和「三嚴」作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，並每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門彙總分析，在臨床、醫技等科室主任聯絡會上通報。
（3）、醫務科、護理部、質控辦、資訊科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。
2019醫療質量管理持續改進方案
鎮江市第一人民醫院新區分院 2012年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支援和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院建立活動，持續改善質量 保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫療質量管理持續改進方案。一 樹立質量管理指導思想 實行全程質量...
2023年醫療質量管理與持續改進方案
2012年醫院將迎來醫院等級評審，借醫院等級評審之機，加強醫院內涵建設，提高醫院醫療質量，是今年醫務工作的重中之重，各科必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織 計畫 控制等方式來提高醫療質量，結合去年工作中存在的問題和今年醫院發展的需要，特制定2012年...
護理質量管理與持續改
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如 輸液或輸血不良反映的應急預案 靜脈輸液滲漏預防和處理預案 的緊急處理預案 藥物引起過敏性休克的風險預案 住院患者發生誤吸時的風險預案等。7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人...