科室質量管理與持續改進工作方案

1．科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度,醫療診療規程,各級崗位職責,做到每項醫療行為有制度有規程,各級崗位職責有落實;要提高醫療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫務人員的「三基」培訓。

2．嚴格執行十三項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監督、保障執行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

3．嚴格執行《**醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，履行科主任領導下的**負責制，逐級負責，逐級請示。

4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。

5. 嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術許可權實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，並做記錄。

6．凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指徵、手術方案、術中可能出現的困難、危險、意外及防範措施、術後觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最後由主持人總結並確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫師積極參與、互助，利用醫院現有資源優化醫療過程、提高工作效率、減少醫療資源浪費、提公升「兩個效益」的先進的醫療質量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

8．完善醫療文書書寫規範，加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。.

9．確保住院病人醫護診療計畫及時完成，有適宜的檢查計畫、**計畫，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和**要得到病人或家屬的認可；完善病人出院**及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產後出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程；加強對衛生法律法規知識的學習。