一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，並向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對於急診轉診值班醫師（120）應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查**，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行**並向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助**。
二、 **查房制度
(1)科主任每週至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每週至少1次。
(3)主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每週進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診並明確**手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，並向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各**組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定**方案，並密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交**時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整**方案。
(3)、**後主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，並於病例上記載。
(4)、對於特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每週定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本週擬進行的大中型手術、有嚴重併發症的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫「術前討論記錄單」由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，並提出自己或專業小組的診斷及**方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最後指導完善制定出的**方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，並將討論結果記錄於記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的諮詢，避免對患者產生不利的後果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對於死亡病例討論，應放在患者死亡後1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及**經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。
死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置後查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意塗改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師籤全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認症候群要寫英文全名。
(4)、術後化療的診斷首頁統一寫××術後狀態，在首頁翻頁特別**一欄處註明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院後24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改並簽名。危重急症患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日誌應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時後應2～3天記錄1次病程日誌，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院後4週末完成；②以後每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫「轉科記錄(轉出記錄)」，轉入科室寫「轉入記錄」，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫「**記錄」，**醫師寫「**記錄」。
(11)、出院(包括轉院)病歷應於患者出院後48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁後，主治醫師科主任審查簽名後方可歸檔。
(12)、死亡病歷應於患者死亡後24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做屍檢者應有詳細的屍檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫，表示如2011-11-19，19:20。
科室醫療質量與安全管理制度
一 醫療制度 醫療技術管理 1.重點抓好醫療核心制度的落實 首診負責制度 醫師查房制度 疑難危重病例討論制度 會診制度 危重患者搶救制度 分級護理制度 死亡病例討論制度 交 制度 病歷書寫規範 查對制度 抗菌藥物分級管理制度 知情同意談話制度等。2 加強醫療質量關鍵環節的管理。3 加強全員質量和安全...
科室醫療質量與安全管理制度
一 醫療制度 醫療技術 1 重點抓好醫療核心制度的落實。首診負責制度 醫師查房制度 疑難危重病例討論制度 會診制度 危重患者搶救制度 分級護理制度 死亡病例討論制度 交 制度 病歷書寫規範 查對制度 抗菌藥物分級管理制度 知情同意談話制度等。2 加強醫療質量關鍵環節的管理。3 加強全員質量和安全教育...
醫療質量管理制度
1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。2.醫院要建立質量保證體系，即建立院 科二級質量管理組織，配備專職人員，負責質量管理工作。1 樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。2 質量管理以控制預防為主的思想...