***醫院呼吸內科
2023年度質量與安全管理小組工作計畫
因在三甲評審及特色專科評審當中是重點檢查內容，故質量與安全管理工作將繼續被作為科室本年度重點工作來抓。科主任、**長繼續抓好質量與安全管理工作，落實各項規章制度。每月召開科室質管會，規範管理、規範醫療行為。
使我科每個工作崗位都能認真、努力工作，以提高醫療技術及服務水平，促進科室安全持續發展。重點從以下幾方面來抓科室質管工作：
（一）、明確科室主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥90%
2、平均住院日≤8.5天（準確指標按照醫院質管辦下發的為準）
3、住院危重病人搶救成功率≥80%
4、三基考核合格率100%
5、甲級病案率≥90%，無丙級病歷
6、醫療裝置，儀器完好率≥90%
7、急救儀器及生命支撐裝置、藥物完好率100%
8、全年抗菌素使用率＜87%，ddd<95，其中1季度和4季度ddd值＜100，住院患者抗菌藥物使用率＜95%；2季度和3季度ddd值＜90，住院患者抗菌藥物使用率＜79%。使用抗菌藥物前病原學送檢率》80%。
（二）、完善科室醫療質量考評工作，實施規範化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照**醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實科室各種制度，要求各種制度執行到位。醫療組嚴格執行**查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術後上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房後作好病程記錄。加強知情同意談話及溝通制度管理，非危重病人入院24小時內談話，危重時隨時談，特殊診療操作、**、用藥談話，輸血同意談話，術前、麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術許可權制度、交**制度等。
（三）、認真做好醫療文書書寫管理工作
1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及執行病歷質量檢查，將檢查結果及時反饋給主管醫師及時整改，並避免同樣錯誤發生，起到良性迴圈作用。
2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度
科室病歷質控小組每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控組長。上報後，將與獎金掛鉤。促使大家重視並互相督促，避免和減少缺陷病歷出科，達到提高病歷質量的目的。
（四）、落實各項制度，每月突出重點
每月定期召開全科質管會議，及時反饋，總結。平時各質控小組成員將每次檢查存在問題填寫《科室醫療質量與安全管理督導及改進效果評價表》彙總到科主任（質管組長），每月20日左右召開質管會把科室存在問題提出大家討論，提出整改意見及方案，以持續改進。每月科室質管工作重點安排如下：
1月份：重點討論輸血制度的情況。
2月份：重點討論醫療安全不良事件情況。
3月份：重點討論住院時間超過30天的病人
4月份：重點討論院感情況
5月份：重點討論單病種質量控制情況
6月份：重點討論呼吸內科醫療糾紛預警分析與整改
7月份：重點討論疑難、危重病例討論分析總結
8月份：重點討論呼吸內科臨床路徑問題
9月份：重點討論轉科制度的落實情況
10月份：安全應急演練，查詢科室安全隱患
11月份：抗菌藥物的使用分析
12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。
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