2023年度醫療質量工作計畫

台山市汶村中心衛生院

為落實醫療核心制度，確保提高我院醫療質量、保證病歷書寫的內涵質量，故擬定本年度醫療質量工作計畫：

一、強化思想認識，持續發展：

院週會強調職能科長、各科主任、**長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度，規範管理、規範醫療行為，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

二、明確臨床醫療、醫技科主要工作指標，並分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤10天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前後診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療裝置，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規範化的質量管理，每月抽查醫療書寫檔案進行檢查，做好總結反饋工作。健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規範，專案齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。

醫療組嚴格執行**查房制度，入院48小時內上級醫生查房，術前，術後上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房後作好病程記錄。加強與病人溝通；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批制度、交**制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、建立**病歷質控網，形成病歷質量管理網路

①成立院、科、個人自檢**病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在執行病歷（環節質量）監控上，加強執行病歷的質量控制是確保診療過程的醫療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性迴圈作用。、

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視並互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

質管科、醫務科每月組織病歷質量檢查組不定時對執行及終末病歷的抽查，制定本年度每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質量的目的。加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋、總結。每次檢查後及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題每季度書面總結報院長，並在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。