南川區東城街道社群衛生服務中心
為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計畫：
一、強化思想認識，持續發展
科主任、**長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規範管理、規範醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。
二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≤92%
2、平均住院日≤8天
3、入院三日確診率≥90%
4、術前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術前後診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率》95%（80/100分）
10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷
12、醫療裝置，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用範圍<60%，ddd<40%,藥敏》80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手術250臺
三、完善科室醫療質量考評工作，實施規範化的質量管理，完善考評標準，每月由綜合督導小組進行進行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照中心「綜合督導考核標準」，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規範，專案齊全。醫療組嚴格執行醫師查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術後上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房後作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、後談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、**、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術許可權制度、交**制度等。
各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。
四、認真做好醫療文書書寫管理工作
1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（醫務科）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性迴圈作用。
2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度
科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查， 檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報醫務科。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視並互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。
3、落實病歷檢查制度，突出重點
每月檢查重點安排如下：
1月份：手術安全核查制度，醫療核心制度核查，規範書寫手術相關文書嚴格執行醫療核心制度。
2月份：「對住院》30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。
3月份：檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗專案、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前後的病程分析記錄。
5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。
6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度
1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
2、患者術前病情的評估的重點範圍
3、手術風險評估
4、術前準備
5、臨床診斷、實施手術方式
6、明確是否需要分次完成手術等。
7、檢查病歷記錄情況
8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。
7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術後的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊**前的談話；病情危重告知；被授權於病案簽名的一致。
②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。
8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括**查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析並合理用藥、處置等。
加強首次病程錄的內涵和及時性。重點檢查鑑別診斷診療計畫的內容。 疑難病歷、 死亡病歷討論書寫的檢查。
會診及轉診記錄及時性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。
11月份：手術分級動態管理、考核、授權等。
12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。
五、定期召開質管小組會議，及時反饋、總結。每次檢查後及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，並在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。
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