全程醫療質量與安全管理的持續改進工作是醫院管理工作中最重點的工作，醫療質量是安全的前提、重中之重。根據醫院工作計畫和總體目標要求，結合等級醫院評審細則中醫療質量持續改進的檢查要點，特制定如下實施方案：
一、全面實施醫療質量管理，健全**醫療質控網路，提高醫療質量。成立以院長為組長的醫院質量管理委員會，成員由院領導、質控科、醫務科、護理部、各科主任等組成。研究質量改進意見，對全院醫療護理質量進行監督。
二、實行科主任負責制，質量管理委員會每週組織三次以上檢查，對各科存在問題由科主任分析原因並即時提出整改措施，三天醫療質量管理委員會評價整改結果。
三、健全科室成立質量控制小組，科主任任組長，組員為護長和科室業務骨幹。每月進行科內醫療質量自查一次以上，並填寫醫療質量持續改進記錄表，科主任負責檢查整改後的效果評價。
四、醫療質量持續改進目標及內容。
（一）總體目標：
1、門診量力爭達7萬人次，收治住院病人數一萬三千人次，全年業務總收入為6000萬元。
2、強化學習「醫療核心制度」並貫徹到工作中，抓好 「二甲」複評的各項準備工作，各科各項指標均達到「二甲」標準。
3、完善醫療質量管理組織，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全；院長作為醫療質量管理第一責任人，每季度主持召開一次醫療質量管理委員會會議；科主任擔任科室醫療質控小組的組長，全面負責本科室醫療質量管理工作，每月進行一次質量自查；對職能部門反饋的質量問題科主任負責落實整改。
（二）急診急救工作目標及內容（急診科負責，其它科室協同完成）
1、加強急診救護管理工作，人人熟悉撐握搶救器材的使用及搶救操作流程；及時、妥善應對突發公共衛生、自然災害和意外事故等。落實急診搶救工作制度、急診搶救預案及首診負責制，確保「綠色通道」的暢通；檢驗、放射、ct、超聲、心電圖等醫技部門為急診病人提供24小時優先服務，執行先檢查後交費原則；救護車專用搶救器械藥品齊全，接**後3分鐘內出車；醫務科制定重點病種（如創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務流程與規範；院內急會診醫師5-10分鐘到位；危重病人收住院有專車、專人護送；急診病人到院後立即給予診治。
（三）門診管理目標及內容
1、門診醫師診療病人要執行首診負責制，認真負責，因病醫治，不得開人情方和假證明，首診醫生須按規範書寫門診病歷，並填寫好門診日記登記本，病歷自帶。
2、任何科室不得推諉或拒收病人，凡需轉院的病人必須經科主任會診，報醫務科同意，並由院會診組會診後方決定。
（四）醫療檔案質量管理目標及內容
1、各科成立病歷質量控制小組，手寫病歷、電腦列印病歷或電子病歷都要嚴格按照湖南省中醫院管理局2023年5月印發的《中醫病歷書寫規範與質量評價標準》執行；主管醫師須按病歷書寫規範完成病歷、病程記錄及各種知情告知書的簽署，確保病歷質量，各科室甲級病歷要達到90%以上，不允許出現丙級病歷；病歷在出院後五日內歸檔到病案室；
2、認真執行**查房制度，科主任每週大查房一至兩次，解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計畫，決定重大手術及特殊檢查、新的**方法；病人入院兩天內科主任或上級醫師要診視過病人，病歷中要記載有上級醫師或科主任對病人的診治意見。
3、認真落實醫師值班、**制度，針對專業學科，對應建立重危病人搶救制度；並落實好疑難病例討論制度及會診制度，對診斷不明或療效不滿意者，科室要組織討論，各科接到會診要求當天即派出主治醫師以上職稱人員會診（急會診由當班醫師及時會診）。
4、科室需進行院外會診、學術講課或手術的，須經科主任、分管領導會診同意後確定，由科室以書面形式報醫務科，由醫務科負責聯絡上級醫院專家到院內會診。上級醫院專家到醫院會診、手術、講課，由醫務科報院領導後統一安排，並登記。
5、認真執行死亡病例討論制度，住院病人醫治無效死亡者，要執行屍體解剖確認死因，不同意解剖的要有家屬簽字。在一周內組織科內人員討論並把討論記錄與病歷一起歸檔，同時科室應有記錄備查。
6、認真執行請示報告制度、手術審批制度和技術准入制度。如新開展的技術專案、毀損性手術、高難度手術，應報醫務科審批。
7、認真執行保護性醫療制度，在**過程中不准洩露病人隱私，不准在**過程中講不利於疾病**及情緒的言語。建立病情、手術和創傷性**及大額醫療費用知情同意制度並落實到位。
8、貫徹落實好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《***品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》以及《寧遠縣中醫醫院臨床合理用藥考核細則》等有關規定，努力做到安全、有效、經濟用藥。
9、嚴格貫徹執行《輸血法》，非手術科室成分輸血達90%以上，手術科室成分輸血達80%以上。
10、嚴格護理管理制度，各科要加強管理。保持病房整潔，遵守各項規章制度及操作規程，嚴格控制陪護率；嚴格執行分級護理制度，嚴密觀察病情；各種護理記錄如實書寫，內容簡明扼要、連貫，準確應用醫學術語描述，各欄目填寫完整、無錯別字、無塗改、字跡清晰、整齊。
11、提高醫療質量，患者入院後在兩天內必須有尿十項、大便常規、血細胞分析、肝功能及兩對半、心電圖、胸透和與該病診斷有關的專案檢查報告；（對手術切除的組織、從體內取出的組織均送病理檢查，對疑有感染的體液要送化驗室行細菌及藥物敏感試驗）；各醫技科室要向社會承諾各種檢查專案發報告的時間；醫技科室要積極配合臨床科室，按臨床科室提出的檢查專案檢查，並及時發報告，不能擅自增減專案，確實需要增加檢查專案的，報本科主任審核簽字，並通知申請科室。
12、醫技科室要參加有關質控檢查工作，做好自身質控的監測，要經常與臨床科室聯絡溝通，會診和追蹤病情等，提高自身業務。
13、手術科室要做好術前準備工作，麻醉科要對每例手術病人的各項術前檢查報告核實好，對缺檢查結果報告的病人有權拒絕或暫緩手術；手術者要在病人麻醉前15分鐘到達手術室，手術者及麻醉者要掌握病人病情，麻醉者要嚴格執行麻醉訪視制度，凡手術需跨科醫師配合的要經它科主任同意，報醫務科備案。
14、嚴格執行《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》和《醫院消毒隔離制度》，做好門診、病房的**室、處置室、手術室、胃鏡室、**室、產房、檢驗科、口腔科、洗衣房等10個重點部門的清潔和消毒工作，每月做一次細菌培養，要求達標，不達標者查原因整改。認真執行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材效能良好；嚴格執行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認真按消毒規範掌握消毒知識，保證消毒質量，加強預防感染措施，熟練掌握無菌技術操作，嚴防院內交叉感染。
15、認真執行《傳染病法》按傳染病疫情報告制度填報各種疫情報告卡及「四病」報告卡，認真執行死亡填卡報告制度；按要求做好網路直報工作。
16、科主任、**長必須抓好教學和科研工作，切實把帶教工作管理好。並繼續抓好專業技術人員的在職教育工作，各科專業技術人員每人每年在職學習累計18天以上（按6小時一天計）；以學科為單位組織講課，各學科主任負責安排本科室講課內容、主講人，每月一次，並將講課安排表，講課內容交醫務科備案。
17、各科室根據各自能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向省衛生廳及市、省科委申請科研課題立項，積極開展新技術、新**，各科要根據「二甲」科室技術要求開展工作。
寧遠縣中醫醫院
2023年元月20日
醫院醫療質量持續改進實施方案
為進一步加強醫院臨床科室 醫療管理，提高診療水平及醫療服務質量。建立健全和嚴格執行各項醫療制度 技術操作規範 常規 標準，建立和完善持續改進機制，完善臨床科室質量管理體系。以核心制度為主狠抓醫院各項規章制度的貫徹落實，實現有重點突破，促進醫院臨床醫療 進一步發展，特制定本實施方案。一 指導思想 以 ...
勝利醫院醫療質量管理與持續改進
醫療質量管理與持續改進記錄本 科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，並設有質控員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責，由質控員填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容...
二0一二年工作總結
二0一二年老齡工作總結 二0一二年我市老齡工作在上級老齡委的領導下，在局領導的幫助指導下，按照市老齡委和局年初工作安排，經過老齡辦全體同志努力和各涉老部門 各鄉鎮通力支援合作，較好地完成了全年工作任務。現將具體工作匯報如下 一 大力宣傳 老年法 老年人保護條例 積極維護老年人合法權益，深入基層調查了...