為進一步加強醫院臨床科室***醫療管理，提高診療水平及醫療服務質量。建立健全和嚴格執行各項醫療制度、技術操作規範、常規、標準，建立和完善持續改進機制，完善臨床科室質量管理體系。以核心制度為主狠抓醫院各項規章制度的貫徹落實，實現有重點突破，促進醫院臨床醫療***進一步發展，特制定本實施方案。
一、指導思想
以「****」重要思想為指導，堅持「以人為本」，「以患者為中心」，全面貫徹黨的衛生方針，以提高臨床醫療***醫療質量和社會效益為核心；結合《**綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》相關要求，在擴大醫院外科系統規模，加快硬體建設的同時，堅持走持續改進、內涵發展的道路；站高起點，出新思路，幹大手筆，以改革創新求突破、發展，與時俱進，艱苦創業，勵精圖誌，再鑄輝煌。臨床醫療***以嶄新的姿態、全新的面貌、面對挑戰、奮力拼搏，努力開創外科系統工作的新局面。
二、工作目標
醫療質量、科室管理、新技術、新業務學科發展、經濟效益、社會效益邁上新的台階。①不斷提高醫療質量：醫療質量始終是我們工作的重點，提高全院醫療質量是我們未來的第一目標。
②科室管理達到新的水平，各項管理制度和管理程式更加完善：科室管理是我們科室工作良好實施的重要保證。③爭取在學科建設、技術創新，新技術、新業務方面取得新突破，每年新開展技術較前一年度總數增長≥5%。
④牢固樹立服務理念，服務態度進一步提高，用的精湛的手術、優質的醫療質量、滿意的服務感動病人，從而使外科系統醫療質量投訴和醫療糾紛賠償持續下降，較前一年度下降≥15%，病人綜合滿意度進一步提高，滿意度≥95%。
三、具體措施
1、嚴格落實業務院長查房制度。業務院長查房是指由業務副院長帶領相關職能科室負責人，有計畫的定期深入科室，通過現場查房，實施醫療管理的活動。業務副院長查房體現業務副院長在醫療管理中的主導作用和職能部門的檢查監督作用，以查房形式全面了解臨床、醫技科室業務工作與管理情況,落實**醫師負責制,全面控制醫療質量,培養和考核各級醫務人員,進行病案環節質量控制和醫療安全監控，促進醫療質量的管理。
通過業務院長查房，使醫院質量管理更加科學、規範。及時解決各臨床科室開展工作的各項實際問題；促進醫務人員自律性進一步加強，對病人認真負責，保證住院病人的生命健康和安全。通過業務院長查房，使各項醫療規章制度在日常工作中得到貫徹落實，不斷提高科室管理水平，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高醫務人員及病人滿意度，確保醫療質量和醫療安全。
2、醫療質量是醫院發展的永恆主題。加強醫療質量管理是醫院發展的內在要求，為提高醫療質量，確保醫療安全，必須不斷提高和培養全院各級醫師診療水平。結合醫療工作手冊《疑難、危重病例討論制度》，制定並實施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。
以疑難、死亡及糾紛典型病例討論學習為抓手，促進臨床醫生業務、技能水平提高；通過典型病例討論學習，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍和醫院文化。通過對疑難病例討論，盡早明確診斷，制定最佳**方案，提高診斷率、**率和搶救成功率，確保患者醫療安全。通過對死亡、糾紛病歷病例討論，總結分析患者死亡、糾紛原因，汲取經驗教訓，杜絕糾紛發生和挽救患者生命。
3、制定醫療質量反饋持續改進方案。以科室為單位召開臨床科室質量反饋會議，指導臨床科室運用pdca工作法，使用質量評價分析工具，嚴格按照《**綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，對科室的基本指標、科室住院重點疾病監測指標、住院重點手術監測指標、患者安全類指標、臨床路徑指標、合理用藥監測指標、上月核心制度的落實情況進行分析評價、總結。對照醫療活動中暴露的問題，圍繞「質量、安全、服務、管理、績效」等重點內容，建立有利於醫療質量持續改進和持續發展的長效機制。
從而進一步推進醫院管理科學化、規範化、標準化，實現醫院管理工作持續改進的目標。
4、加強新技術、新業務開展，注重專業學科、亞專科建設，促進技術創新。牢固樹立「新技術、新業務的開展就是特色，就是品牌，就是發展」的思想，堅持新技術、新業務的開展強院，立足於醫療體制的整體改革，著眼於醫院的長遠發展，追求「人無我有，人有我優，人優我精」，形成個性鮮明的辦院風格。醫院的學科技術建設不僅代表著醫院的水平和特色,同時也決定著醫院的競爭力和形象。
根據荊門市及周邊地區居民疾病譜的發生情況，結合醫院實際，積極創造條件引進、推廣新技術、新業務。我們要從醫院建設全域性出發,從面向未來的戰略高度，增強緊迫感，抓好學科專業技術建設，推動全院醫療技術創新。制定院內新技術、新業務開展獎懲機制予以嚴格落實。
5、樹立優秀人才培養機制，強化科主任、學科帶頭人培養措施。採取多種渠道和措施，提高全院職工的綜合素質，提公升人員內涵，充分發揮各級各類人員的作用。要順利推進醫院各項工作的開展，必須要有好的人才隊伍。
人才競爭是醫療市場競爭的關鍵，要牢固樹立人力資源是第一資源，是最寶貴資源，人才就是生產力的觀念，要站在醫院人才需求的角度，為人才提供滿意忠誠的服務，要尊重人才的選擇權和工作自主權；要進一步建立公開、平等、競爭、擇優的選人用人制度，逐步形成「市場選聘、競爭上崗、定期考評、動態管理」的用人機制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬體系，逐步形成重實效、重貢獻、自主靈活的分配機制，在公平的基礎上注意拉開檔次，進一步做到「一流人才、一流服務、一流業績、一流報酬」；為推進醫院持續發展強化組織保證。制定科主任、學科帶頭人培訓措施及獎懲措施予以嚴格落實。
6、醫院各臨床科室制定本室「三年發展規劃」，圍繞「以病人為中心」，提煉符合醫院實際的管理理念、經營理念、服務理念，開展各項工作。強化傳統專業，未來三年內根據醫院的發展需要，科室管理、新技術、新業務發展、人才引進培養、裝置、設施等多個層面確立工作重心，保證各項工作順利開展和落實。營造優秀的科室文化，打造專科品牌，為實現醫院全面發展注入精神動力和行動指南。
四、實施步驟及分工
（一）準備階段（2016 年9月9日-9月19日）
1、制定《臨床醫療***質量持續改進實施方案》，針對具體措施制定相關標準及流程；成立工作落實督導專班。（責任科室及責任人：醫務科 ***）
2、建立臨床***質量評價相關資料的統計、分析系統。（責任科室及責任人：資訊科、醫務科
（二）組織培訓階段（2016 年9月20 -30日）
組織臨床***一線醫務人員及醫務管理相關人員，進行外科質控、病案首頁標準化填寫及質控管理工具的使用等相關工作培訓。（責任科室及責任人：質控辦、醫務科、病案科
（三）組織實施階段（2016 年10月1日-2023年4月30日）
根據本工作方案，明確工作任務，將工作責任落實到相關科室和個人，完善工作制度及流程，按照實施步驟用六個月時間對上述各項措施進行逐一落實，具體實施情況參照各相關制度及流程。
（四）考核實施階段（2023年4月30日前）
根據資訊科、統計科及病案室提供的臨床***質量相關資料及時進行分析，全面客觀評價臨床外科發展中的問題，總結經驗、教訓；並將相關資料上報院領導，為下一步制定臨床外科工作計畫提供指導思路（責任科室及責任人：資訊科、統計科、病案室、醫務科
（五）持續改進（2023年4月30日至後）
運用pdca工作法，按照《**綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》要求，對照臨床***醫療活動中暴露的問題，進行持續改進，確保臨床***醫療質量逐步提公升，帶動醫院整體發展。
五、相關要求
（一）加強組織領導。各職能部門和科室要高度重視臨床***發展工作，充分認識到醫院外科建設管理中的薄弱環節，要明確工作任務，將工作責任落實到科室和個人，完善工作制度及流程，按照實施步驟逐一落實。由醫務科對上述各項工作予以督辦，對工作不到位、任務不落實、推進力度不大的科室或個人，將嚴格追究責任人的責任。
同時做好資料收集及彙總，做好整改工作
（二）加強宣傳培訓力度。充分利用各種平台和時機加強宣傳培訓。提高院內臨床***醫務人員對開展臨床醫療***質量持續改進工作認識，從而自覺自發的開展工作，營造良好的工作氛圍。
（三）全力推進醫院資訊化管理。堅持「以病人為中心」的服務理念，完善醫療服務的各項資訊化措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，提高病人滿意度；規範醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素養和醫療服務水平；加強臨床重點科室、醫療質量安全管理等內涵建設。逐步提高醫院科研層次和水平，強化前瞻意識，把握好新技術、新業務及科研課題新穎性、先進性和實用性不斷提高醫院管理水平和服務效能。
醫療質量與持續改進實施方案
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