醫療質量持續改進方案

贛州市第三人民醫院關於印發

《醫療質量持續改進方案（修訂版）》的通知

各科室：

我院於2008制訂了《贛州市第三人民醫院醫療質量持續改進方案》，有力促進了醫療服務質量建設，並取得了明顯的成效，但在規範診療、制度執行等方面還有待進一步加強。現根據上級檔案精神，結合我院實際，特對醫療質量持續改進方案進行修訂完善。現印發給你們，請遵照執行。

附：贛州市第三人民醫院醫療質量持續改進方案（修訂版）

二〇〇九年五月六日

主題詞：醫療質量改進方案

贛州市第三人民醫院辦公室 2023年5月6日印發

醫療質量管理和持續改進計畫

管理目標及

分段實施方案

一、醫療質量管理和持續改進實施方案

1、科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度,醫療診療規程,各級崗位職責,做到每項醫療行為有制度有規程,各級崗位職責有落實;要提高醫療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫務人員的「三基」培訓。

2、按照新的醫療質量管理、考核和評價體系，提公升全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提公升科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。

3、疑難病例討論是一種需要醫院各方面積極參與、互助，利用醫院現有資源優化醫療過程、提高工作效率、減少醫療資源浪費、提公升「兩個效益」的先進的醫療質量管理方法；科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

4、促進科室合理用藥，提公升臨床用藥水平；完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應報告制度，規範藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。

5、完善醫療文書書寫規範，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。

6、抓好住院醫師規範化培訓和管理，建立住院醫師培訓個人檔案，注重住院醫師素質培養和實際工作能力培養；堅決執行住院醫師24小時負責制度；建立住院醫師個人考核檔案定期對住院醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。

7、明確主治醫師的工作職責，發揮他們在醫療工作中「對下指導、對上匯報」的核心骨幹作用；建立主治醫師個人考核檔案，定期對主治醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。

8、嚴格執行**醫師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫師查房；充分發揮**查房的作用，將此項工作常規化、制度化，定期巡迴督導檢查。

9、確保住院病人醫護診療計畫及時完成，有適宜的檢查計畫、**計畫，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和**要得到病人或家屬的認可；完善病人出院**及隨訪制度。

10、加強精神科量表在臨床上的應用；建立完善的急診急救制度，責任到人；加強對衛生法律法規知識的學習；加強精神科新理論新進展的學習。

二、具體計畫

1、1月完善、量化、細化醫療質量的控制體系。

2、4月醫療糾紛防範培訓、病歷評比、疑難病例討論、「三基三嚴」及核心制度考試。

3、5月急診急救知識培訓，執行及歸檔病歷的考核評價。

4、6月外出學習進修醫生學習匯報，「三基三嚴」及「法律法規」考試。半年工作總結。

5、7月心血管，呼吸系統疾病影像學診斷，疑難病例討論，醫療核心制度考核。

6、8月衛生法律、法規講座，病歷評比，執行及歸檔病例考核。

7、9月急救知識培訓，臨床科研知識培訓，肺復甦技，醫師定期考核。

8、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，執行及歸檔病歷評比。

9、11月心衰疾病診療進展，「三基三嚴」及法律知識考試，核心制度考核。

二〇一〇年二月二十六日