一、醫療質量管理組織
2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。
3、科室管理：①科室質量與安全管理小組；
②年度工作計畫、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施；
③定期檢查工作，召開會議，持續改進。
4、質量管理組織：
①醫療質量管理、藥費與藥物**、護理、院感、病案、輸血。
②院方統一領導，質量與安全管理委員會並協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。
③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。
④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。
5、管理組織充分發揮作用
①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。
②相關組織向院長匯報，為年度目標、計畫提供決策支援。
研究本領域質量問題，提出改進方案。
③各組織會議，每年＞2次（記錄）。
④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。
6、質量管理部門
①根據總體目標，制定計畫與考核方案。
②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。
③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。
④分析質量評價工作的結果。
⑤有關部門質量管理協調機制。
⑥運用質量與安全指標、風險資料、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。
二、醫療質量管理與持續改進
1、醫療質量和持續改進方案並實施
①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。
②有考核體系及流程、有考核記錄。
③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。
④用監管結果或資料表達改進成效。
2、關鍵環節、重點部門的監管
①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。
②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重症病房、產房、新生兒病房等。
以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。
3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規範、診療指南
①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。
②制度的管理規範，對制定、審核、批准、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）
③醫務人員掌握並遵循本崗位相關制度。
④有各專業臨床技術操作規範、臨床診療指南。
⑤對制度執**況有督導檢查與整改措施。
⑥用監管結果或資料表達改進成效。
4、「三基」培訓與考核（每二年一次）
①在崗人員覆蓋率≥95% 合格率≥95%
5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷
①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。
②制定相應的風險管理制度、流程和規範。
③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。
④對員工做醫療風險事件的預警通告。
⑤醫院及科室實施「患者安全目標」推動患者安全管理。
⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大於70%。
⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。
6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育
①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。
②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。
7、建立醫療質量控制、安全管理資訊。（提供依據）
①有指定部門負責收集和整理相關資訊，資訊資料集中歸口管理，方便調閱。
②統計資料專案：a合理使用抗生素和其他藥品；b血液和血製品；c圍手術期管理與手術分級管理；d各類手術與介入操作及併發症；e麻醉；f醫院感染管理；g病歷質量；h 急危重症管理；i 醫療護理缺陷與糾紛；j 患者滿意度等。
③職能部門運用資料庫開展質量管理活動。
三、醫療技術管理—醫務科負責
四、臨床路徑與單病種管理
1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。
2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程式（明示），不少於7種。
3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。
4、建立實施監測平台（資訊系統中），監控實施與變異。
5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。
6、有對病歷進行監測的相關規定與程式（按監測指標要求）。
7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、併發症與合併症、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）
8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。
對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。
③對實施病種「臨床-單病種管理」的依從性監控。
④每季度對相關資訊進行彙總與分析。
9、建立單病種質量指標資訊台賬
10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無「選報」現象（上報資訊正確、及時、可靠）。
五、住院診療管理（科室）
醫療質量安全管理與持續改進方案
一 目標 通過科學全面的醫療質量管理，建立健全任務職能明確 責權關係清晰 相互協調 相互促進的質量保障體系，逐步完善我院科學 嚴謹 有效的醫療質量管理機制，促進醫院醫療技術水平 管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全 有效 便捷的醫療服務。二 醫療質量安全管理與持續改進管理體系 建立院科二級醫療質量...
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...
病案質量醫療管理與持續改進
三台縣人民醫院 1 認真貫徹落實 病歷書寫基本規範 試行 醫療機構病歷管理規定 醫療事故處理條例 和 四川省住院病歷質量評分標準 試行 等有關規定，健全並落實病案管理各項規章制度，完善病歷在院內流動安全程式與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用。2 完善醫療 護理 醫技等各種醫療文書書寫制度，...