腦外科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規範制定診療計畫，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。

整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、**、手術計畫及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：制定本專業的手術分級管理制度，並對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術許可權實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。

由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、術前查對、操作規範、術後觀察及併發症的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：

診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通並簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規範，輸血規範，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委託人。

術後：觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：建立圍手術期質量控制的工作規範，加強術前、術中、術後環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細緻，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程式規範，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規範的麻醉復甦全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程式規範，重點術前查房與術後訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規範復甦及出手術室標準，建立復甦全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強執行病歷的監控與管理，落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障**安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、**恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。

科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障執行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實**醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《**醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的**負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，並對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規範**，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物**指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及西寧市二醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規範科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規範**醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格併發症和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重症搶救成功率須≥80%。規範**醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和資訊反饋制度。

並形成重大、複雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 採取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指徵的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，並預約住院日、手術日。科室實行節假日正常排手術制度。

規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。