醫療質量管理與持續改進
記錄表科室： 外科
年度： 2023年
醫療質量持續改進記錄表填寫要求
1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，並設有專職質控員。
2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。
3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計畫及醫療質量控制指標。
4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。
5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，並做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，並對整改措施進行效果評價，由科主任審閱後簽字負責。
6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字後交醫務科審查。
7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。
科室醫療質量管理小組成員及職責分工
科室醫療質量管理小組成員：
組長： 邵明革主任
成員； ****長、 劉家儉主治醫師、
質控員： 邵明革主任（兼）
科室醫療質量管理小組職責：
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
具體職責分工：
邵明革主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。
王東主治醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。
****長：負責對護理質量進行檢查和考核。
2023年度科室質量控制計畫
一、需要改進的內容
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、**醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交**制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.**知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、**的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.**的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，專案是否完整；
（三）護理及醫院感染管理
1．各班職責落實情況；
2．基礎護理符合率及併發症發生率；
3．專科護理到位情況；
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5．護理文書書寫的規範性；
6．急救藥品、器械的管理；
7．醫院感染突發事件應急處理能力；
8．醫院感染散發病歷報告落實情況；
9．清潔、消毒、滅菌執**況；
10．手衛生與自身防護落實；
11．抗菌藥物合理使用；
12．一次性無菌物品是否按規範使用；
13．多重耐藥菌的預防與控制；
14．醫療廢物的管理；
15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。
2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，**知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，**的合理性等。
3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任**進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4．每月組織進行「三基」培訓，每季度組織技能操作考核。
5．加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行**質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習兩次，疑難病例討論兩次。
每月醫療質量控制重點
一月份：病歷書寫
二月份：**查房制度落實
三月份：死亡病例討論和疑難病例討論
四月份：交**制度的落實
五月份：查對制度的落實
六月份：會診制度的落實
七月份：知情談話制度的落實
八月份：抗菌藥物的合理使用
九月份：分級護理制度
十月份：藥品不良反應報告
十一月份；醫院感染報告
十二月份：醫院感染暴發的應急處理
科室日常醫療質量管理與持續改進記錄
科室日常醫療質量管理與持續改進記錄
科室日常醫療質量與持續改進記錄
科室日常醫療質量與持續改進記錄
科室日常醫療質量與持續改進記錄
科室日常醫療質量與持續改進記錄
.科室日常醫療質量與持續改進記錄
醫療質量持續改進記錄本
醫療質量安全持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，並設有專職質控員。2 本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3 每年度科室要制訂醫療質量持續改進計畫及醫療質量控制指標。4 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5 日常科室醫...
醫療質量持續改進方案
為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規範醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據 中華人民共和國執業醫師法 中華人民共和國 管理辦法 醫療機構管理條例 以及衛生廳有關檔案精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。一 醫療質量管理目標及物件 一 管...
醫療質量持續改進方案
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