合肥市第三人民醫院醫療質量安全管理與持續改進方案(試行)
一、目的
以「持續改進質量，保障醫療安全」為主題，以爭創**甲等醫院為契機，通過科學的質量安全管理，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，努力為人民群眾提供更加安全、方便、價廉的醫療服務。
二、目標
逐步推行全面質量安全管理，在明確職責許可權的基礎上，建立相互與制約、協調與促進的保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法律化、標準化、規範化，努力提高工作質量及效率。
三、健全質量管理組織
1、成立院、部、科**質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，質控處、醫務處、護理部、院感科、防保科、科教科、門診部及各臨床、醫技科室主任組成。委員會負責定期對醫院醫療質量進行調查研究、質量分析、及時反饋、提出整改措施及建議等工作。
醫院醫療質量管理委員會下設醫療質量管理辦公室（設定在質控處），負責日常醫療質量管理工作。管理辦公室有質控處、醫務處、護理部、院感科為主組成，其主要任務和職責是負責組織協調醫院質量管理具體工作的實施、督查、評價工作；協助各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室管理小組開展活動；實施醫院質量教育和培訓；負責調查分析醫院發生的醫療糾紛/事故的原因，制定改進或控制措施。
各臨床、醫技科室設立質控小組。由科主任、**長、質控醫師、**、藥師等組成。質控小組負責貫徹執行衛生法律法規、醫療工作制度、臨床診療常規及護理操作常規；對科室的醫療質量全面管理，發生問題，及時糾正；收集彙總本科室質量管理的有關資料，分析總結，並定期向質控處（相關業務部門）匯報質量管理工作情況。
2、醫院學術委員會、病案管理委員會、藥事管理與藥物**學委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會等分別負責相應管理工作。
四、建立健全規章制度，加強醫療核心制度執**況的監督檢查
1、嚴格執行以崗位責任為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種臨床診療常規及護理操作規範。
2、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步健全影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
3、健全醫療裝置質量管理制度，防範醫療風險；健全醫院感染管理制度和傳染管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
4、重點對以下核心制度的執**況進行監督檢查：
醫療核心制度：首診負責制度、**醫師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論等制度。
護理核心制度：分級護理制度、值班交**制度、護理查對制度、醫囑執行制度、護理安全管理制度、危重病人上報等制度。
五、加強全面質量管理、質量教育，增強法律意識、質量意識、安全意識
1、實行執業資格准入制度，嚴格按照《執業醫師法》、《**管理辦法》、《執業藥師註冊管理暫行法》等規定的範圍執業。
2、督查醫務處、護理部等職能部門對新進人員的崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度、醫療（護理）核心制度、診療常規、護理規範、醫院感染管理、醫療裝置質量管理、醫療風險及安全管理、病案質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，並納入專業技術人員考試內容。
4、對違反規定醫療衛生法律法規、規章制度、診療常規及護理規範的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科室的人員學習衛生法律法規，規章制度、診療常規及護理規範。
6、醫療質量管理委員會定期督查各類醫務人員的「三基」、「三嚴」培訓情況，把「三基」、「三嚴」的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
8、暢通投訴渠道，探尋多途徑解決醫療糾紛及投訴，避免醫療事故的發生。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對臨床、護理、醫師、藥劑、病案、醫院感染、醫療裝置的質量管理進行檢查督查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律法規、部門規章制度、醫療（護理）核心制度、診療常規、護理規範、臨床路徑、單病種質量控制、預約診療、優質護理服務示範病房及抗菌藥物專項整治活動的執**況，上級醫師查房指導能力，住院醫師「三基」能力和「三嚴」作風。
（3）業務院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）個科室醫療質控小組每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技科室的質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法；要建立健全各種醫療質量記錄及等級；對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及反饋機制：
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，做好認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，並每月想質控處（相關業務管理部門）上報科室當月的質控工作總結。
（2）醫務處、護理部、質控處、院感科等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報醫療質量管理辦公室（即質控處）。
（3）醫療質量管理委員會定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題交流管理經驗，討論、制定整改計畫及措施後由質控處提交院長辦公會討論。
（4）院長辦公會對醫療質量管理委員會提交的整改計畫及措施進行討論，形成決議後，以檔案形式下發各科室貫徹執行，由質控處（相關業務管理部門）督促檢查落實。
七、醫療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉公升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與幹部選拔及任用結合，實習醫療質量單項否決。
醫院醫療質量持續改進實施方案
為進一步加強醫院臨床科室 醫療管理，提高診療水平及醫療服務質量。建立健全和嚴格執行各項醫療制度 技術操作規範 常規 標準，建立和完善持續改進機制，完善臨床科室質量管理體系。以核心制度為主狠抓醫院各項規章制度的貫徹落實，實現有重點突破，促進醫院臨床醫療 進一步發展，特制定本實施方案。一 指導思想 以 ...
醫療質量管理與持續改進實施方案
醫療質量管理是醫療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫院規範化 科學化管理的服務水平，確保醫療質量與安全管理，根據 二級中醫院評審標準及實施細則 及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。一 基本概念 一 醫療質量 醫療質量 指在現有醫療技術水平及能力 條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及...
醫療質量與安全管理和持續改進實施方案
醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢 不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一 指導思想 一 實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療 病房醫療和部分...