本溪市第三人民醫院
醫療質量管理與持續改進實施方案
為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規範醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國**管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關檔案精神，特制定我院醫療質量管理與持續改進工作方案。
一、醫療質量管理目標及物件
（一）管理目標
醫院科室醫療質量組織管理，診療技術規範，醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全，護理質量，單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責許可權並相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化，標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常，嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術，管理水平不斷發展。
（二）管理物件
1、臨床科室：
（1）住院部各科室
（2）門診各科室
2、醫技科室
（1）放射 （2）檢驗 （3）心電、超聲
二、醫療質量工作計畫
（一）健全醫院醫療質量管理
1、醫療質量管理委員會
2、病案管理委員會
3、輸血管理委員會
4、護理管理委員會
5、藥事管理委員會
6、院內感染管理委員會
（二）加強全員質量意識
1、新進院人員進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理和輸血管理內容。
2、制定各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工以此為依據對科室進行獎懲。
（三）醫療質量管理流程
1、個人目標質量管理：職工根據國家相關法律法規，醫院各項規章制度進行自我管理。
2、基層質量管理：由科主任、**長組成質控組，負責本科的質量管理。
3、中層質量管理：，由相應的職能科室分工合作進行。護理部負責護理系列的管理，院感染科負責有關院內感染，、藥事負責處方質量及協調抗生素管理，醫務科負責全院各臨床科室環節質量管理及終末質量管理。
4、高層管理：由醫院領導對醫院的醫療質量進行決策，監測醫院的基礎質量水準。
（三）監測指標及主要措施
（一）臨床科室
1、要求各臨床科室成立以科主任、**長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計畫、方案，對本科室的病歷質量，醫療工作質量進行自查，找出存在的問題，提出改進措施。
2、住院病歷質控由科室，醫院醫療質量管理委員會進行管理，嚴格按照衛生部，衛生廳《病歷書寫基本規範》進行書寫，嚴格執行**查房制度，提高病歷質量，出院病歷由科主任、初評，到病案室後醫務科不定期抽查評分，對病歷存在的問題及進反饋到各科室，要求各科甲級病案率≥90%，無丙級病歷。凡了出現乙級病歷罰款50元。
（二）醫技科室
各醫技科室有合理的專項技術操作規程，大型裝置陽性率達標。有科室質量管理和工作制度。
（1）有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑑定正確率≥80%。
（2）臨床輸血履行審批手續，資料妥善保管，交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%。有交叉配血登記本。
（3）心電超聲
（1）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥95%。
（2）超聲診斷與臨床診斷符合率≥95%。
（3）診斷報告書書寫規範、專案完整、診斷明確，字跡清晰。
（4）全面開展二甲醫院必備專案。
四、綜合考評及獎懲
根據每月的綜合考核結果，每次將醫療質量資訊及時通報全院，不斷提高質量水準，並對結果進行適當獎懲。
本溪市第三人民醫院
2023年1月13日
護理質量管理與持續改
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如 輸液或輸血不良反映的應急預案 靜脈輸液滲漏預防和處理預案 的緊急處理預案 藥物引起過敏性休克的風險預案 住院患者發生誤吸時的風險預案等。7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人...
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...
2023年醫療質量管理與持續改進方案
2012年醫院將迎來醫院等級評審，借醫院等級評審之機，加強醫院內涵建設，提高醫院醫療質量，是今年醫務工作的重中之重，各科必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織 計畫 控制等方式來提高醫療質量，結合去年工作中存在的問題和今年醫院發展的需要，特制定2012年...