醫療質量管理是醫療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫院規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與安全管理，根據《二級中醫院評審標準及實施細則》及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。
一、基本概念
（一）醫療質量
醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及**過程中，按照職業道德及診療規範要求，給予患者醫療照顧的程度。
醫療質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
（二）質量管理
1.基礎質量
是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。
2.環節質量
指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒**室、醫務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發藥、門診）和關鍵環節（交**、夜班、節假日、急危重、特檢特治、急會診）。
3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以資料（即診斷質量、**質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。
主要統計指標包括：中醫疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優良率、**好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫療事故發生數、手術前後診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級癒合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫療過失行為和醫療事故報告率 、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率 、急診留觀時間等22項。
二、基本原則
（一）以患者為中心、質量第一
（二）全面質量管理和全程質量控制
（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）
（四）資料化
三、醫療質量管理控制體系
（一）**質控
實行醫院—職能部門—科室**質量管理：
第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量進行自我監控。
第二級：職能部門，主要由醫務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、裝置科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。
第**：醫院，主要由醫院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統計資料進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。
（二）各級部門職責（要點）
1.醫療質量與安全管理委員會
負責制定計畫、方案，進行分析、總結。
2.相關職能部門
負責計畫、方案的督促落實、監督管理，重點進行環節質控。
3.科室醫療質量與安全管理控制小組
科室是醫院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。
科室質控小組職責中最主要的有：
1）每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫。
2）本科室醫療質量管理與持續改進實施方案。
3）本科室醫療質量控制指標。
4）科室擬開展的中醫特色診療專案執行。
5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施並督促落實。
6)運用質量管理方法，持續質量改進。具體要求如下：
①自查執行病歷
②檢查人員：科主任、質控醫師。
③檢查表：採用醫務科下發的《執行病歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查標準》，根據檢查表對病歷打分，檢查好的**由科室按月儲存。
④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，並立即實施，並對醫務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。
⑤各科室將自查結果填寫完整。
⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。
4.科室質控醫師
科室質控醫師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規範性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。
5.醫務人員
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持「以患者為中心、質量第一」的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫療質量與安全控制的正確實施。
四、醫療質量與安全管理內容
（一）基礎質量
基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療裝置、業務技術、藥品**、後勤保障、資訊方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。
1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規範；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。
2.人力資源管理：按照二級甲等中醫院要求，結合我院實際，合理設定科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3.服務臨床：醫務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經常性地深入一線，服務一線。
4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。
（二）環節質量
1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。
2.抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。
科主任、**長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫療質量與安全關鍵環節質量與安全管理。
3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節
（1）核心制度和核心條款。
（2）提高病歷質量，及時、規範、準確書寫，按時歸檔，妥善儲存。減少歸檔病歷的返修率。
（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作並做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。
（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、裝置、急救藥品等情況隨時抽查。
（5）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交**及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（6）持證上崗，嚴格執業准入。
（7）抓好中醫特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、**質量。
（三）終末質量
1.臨床路徑管理：
2.優勢病種診療方案。
五、醫療質量控制指標：見附件六
六、考核方法和獎懲制度
（一）科室質量考核
科室質量檢查標準共分為臨床科室、醫技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。
（二）考核辦法
1、根據考核評分標準，醫務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫技科室大檢查，總分為100分，90分為基數，考核每高於基數1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低於於基數1分扣除科室100元，依次累加。
（三）醫療質量控制指標考核
根據醫療質量控制指標，由醫務科統計彙總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。
（四）病歷質量考核
1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。
（1）執行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按「住院病歷書寫要求的扣分標準執行，每扣1分扣款50元。
（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執行，分為甲、乙、丙**，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：
＜ 75分。每份病歷大於98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。
1.優秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。
2.優秀病案展評
評選程式：每月病案質量第1名的優秀病案，一年累計後經院病案管理委員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、
出現丙級病歷，質控醫師扣款50元，科主任扣款500元。
2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫療文書必須無缺失；各級醫生**必須審查並簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。
特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出後視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。
本辦法自2023年2月1日起執行。
附件1：禮泉縣中醫醫院醫療質量管理工作流程
附件2：禮泉縣中醫醫院科室質量檢查標準
附件3：禮泉縣中醫醫院執行病歷質量檢查標準
附件4：禮泉縣中醫醫院終末病歷質量檢查標準
附件5：禮泉縣中醫醫院醫療質量控制目標
禮泉縣中醫醫院
2023年1月10日
2023年醫療質量管理與持續改進實施方案
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