科室醫療質量與安全管理制度

一、醫療制度、醫療技術管理

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、**醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交**制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標。

二、病歷書寫

重視醫療檔案的內在質量與安全。醫療檔案是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療檔案的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重患者的討論記錄，危重搶救患者的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意**意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，臨床醫生在選擇**方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分徵求意見，尊重患者或家屬對**方法的選擇權。

**知情同意記錄的規範性（包括特殊檢查、**的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.**的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，專案是否完整。

三、醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力；

2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執**況；

4．手衛生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規範使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術後感控措施。

四、加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理。

認真學習有關檔案及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

五、醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。