二、病歷書寫
1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性。
5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫生的醫療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。
6.**知情同意記錄的規範性：包括住院病人72小時內知情同意談話記錄、特殊檢查、**的知情同意談話記錄、醫保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。
7.**的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。
8.歸檔病歷是否及時上交，專案是否完整。三、護理及醫院感染管理1各班職責落實情況。
2基礎護理符合率及併發症發生率。3專科護理到位情況。
4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。5護理文書書寫的規範性。6急救藥品、器械的管理。
7醫院感染突發事件應急處理能力。8醫院感染散發病歷報告落實情況。9清潔、消毒、滅菌執**況。10手衛生與自身防護落實。11抗菌藥物合理使用。
12一次性無菌物品是否按規範使用。13多重耐藥菌的預防與控制。14醫療廢物的管理。
15加強醫院感染預防與控制的各項工作。1
三甲醫院評審科室檔案目錄發科室
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