建立「**甲等綜合醫院」
臨床、醫技科室必備資料盒目錄
（以下僅供參考）
一、《科室概況》
目錄：1.科室簡介
2.科室執行構架（各種管理組織的架構圖等，如質量與安全小組、感控小組、病歷質控小組、消防安全小組、抗菌藥物管理小組等）。
3.科室床位編制。
4.科室專業組設定圖。
5.科室開展專業技術專案。
6.科室人員學歷結構圖。
7.科室人員職稱結構圖。
8.科室大型儀器裝置清單。
9.科室獲得的榮譽和獎勵。
二、《人力資源管理》
目錄：1.科室人員花名冊（姓名、性別、年齡、學歷、職稱、工作年限職稱年限等）：
2.各類人員資質管理(包括科室人員的畢業證、學位證、技術職稱資格證、執業醫師資格證、醫師執業證、**執業證和特殊上崗證、大型裝置上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證的影印件按人員名冊順序編排)。
三、《科室管理》
目錄：1.科室年度工作計畫、工作總結（近2年）。
2.科室3-5年業務發展規劃。
3.科室人員排班表（近2年）。
4.科室學科建設：
（1）建立重點學科、重點專科情況（申報材料影印件）。
（2）**醫院開展的醫療技術專案（各專科的指標）：
近三年開展情況：如：心臟驟停：
2023年**例、2023年**例、2023年**例；心力衰竭：2023年**例、2023年**例、2023年**例………附：住院號 ****** 診斷：
出院診斷。
（３）近三年出院病人情況。
5.科內各種會議的會議記錄本。
6.院週會記錄。
7.針對每月職能科室檢查提出問題的改進措施。
8.本科室針對醫院各項制度所制定的具體要求。
9.職能部門的監管記錄。
10.科室的持續改進記錄。
四、《制度建設》
目錄：1.相關法律、法規。
2.醫療核心制度。
3.醫院制度彙編。
4.院發檔案匯編。
5.科室制度彙編。
6.行業標準。
五、《醫療技術准入管理》
目錄： 1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.二類以上技術准入申請書及批准檔案。
3.醫療新技術、新業務管理（新技術、新專案申報、審批、執行表等）。
４.科室的
一、二、三類技術目錄。
５.職能部門的監管記錄。
６.科室的持續改進記錄。
六、《醫療技術及風險管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
２.緊急情況下人員替代方案。
３.科室高風險診療技術專案目錄與管理流程。
４.科室高風險患者管理記錄本。
５.醫療技術管理報表（月報與年報）。
６.科室的持續改進記錄。
七、《醫療質量與安全管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.科室醫療質量安全管理工作計畫（內含有質量安全管理執**況與科室成員獎懲、晉公升職稱、年終評優掛鉤）。
3.醫療核心制度的有關規定。
4.住院患者（手術患者）的病情評估制度。
5.科室「災害易損性」分析。
6.本科室質量管理小組：
組長：科主任
副組長：帶組副主任醫師或主治醫師
成員：科室所有醫生
7.每月醫療質量、醫療安全自查情況記錄：
(1) 可以分專題每月有側重：
病歷書寫質量自查、病歷完成及時性、及時歸檔情況、合理用藥自查、抗生素合理使用情況（術前規範預防性使用、病區抗菌素使用率、使用強度、使用時間）、輸血規範執**況、**查房內涵的質量情況自查、會診制度執**況（病程錄內是否有相應記錄）會診不良事件分析、重點醫囑改動病程錄書寫情況、住院超30天統計、高費用病歷分析……
(2) 手術科室：
除了以上內容外手術分級管理執**況（手術通知單審簽、術者手術記錄書寫執**況、術前術者親自談話執**況）、圍手術期管理術前患者安全核對制度落實情況、手術併發症統計、非計畫內第二次手術、住院超30天統計、高費用病歷分析。
(3) 格式：
①檢查時間；②檢查內容；③檢查情況；④住院號****，執行好的或存在的問題；⑤改進意見：存在哪些問題，如何改進、改進措施。
8. 科室質量管理記錄本（交**、疑難討論、術前討論、死亡討論、會診轉診、危重搶救、危急值報告）。
9.臨床科室醫療質量自查資料。
10.職能部門的監管記錄及質量檢查意見反饋表。
11.科室的持續改進記錄。
八、《醫療安全、不良事件投訴管理》
目錄：１.《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄》
（1）《醫院投訴管理辦法》（醫院檔案）
（2）科室投訴管理辦法（流程）
（3）投訴記錄處理：
投訴時間、投訴人、投訴事件（理由）、調查經過、處理結果、應吸取教訓、改進措施、醫院組織的安全分析記錄。
（4）科內每季度一次投訴管理分析會：
對前一季度中發現的問題有梳理、有分析、有整改後取得的效果（類似事件沒有在發生或降低）。
２.《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄》
（1）《醫院不良事件管理辦法》（醫院檔案）。
（2）***科不良事件上報規定：（自己制定）。
（3）***科不良事件登記記錄（要求床位的10%以上）。
（4）每季度一次不良事件分析、改進措施評估。
例：墜床、病區滑倒、掛錯藥、漏發藥等。墜床問題通過加強入院宣教、醫患溝通派人陪護、**加強巡視、床欄杆架起等，本季度未再發生、滑倒問題加強與後勤部門溝通、放置警示標誌、換防滑塑料地毯等，未再發生）。
（5）科室分析討論意見。
（6）醫院組織的安全分析記錄。
３．高風險患者分析：13項
（1）低收入階層的患者。
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。
（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。
（4）預計手術等**效果不佳者。
（5）本人對**期望值過高者。
（6）對交代病情重表示難以理解者。
（7）有發生徵兆或已發生院內感染者。
（8）病情複雜，各種資訊表明可能產生糾紛者。
（9）有醫療糾紛傾向的患者。
（10）高風險手術患者。
（11）需要使用貴重自費藥品或材料者。
（12）由於交通事故有可能推諉責任者。
（13）特殊身份的患者。
九、《科室各級醫師醫療授權管理》
目錄：１.醫院下發的相關檔案。
２.各級醫師處方授權表。
３.各級醫師手術授權表。
４.各級醫師操作授權表。
５.一類醫療技術授權檔案。
６.各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表。
７.職能部門的監管記錄。
８.科室的持續改進記錄。
十、《教學管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.科教資訊。
3.教學組職責和制度。
4.教學組名單。
5.進修、輪轉和實習醫生（**）帶教計畫（近2年）。
6.中專、大專、本科生見習、實習管理。
7.進修醫生管理。
8.帶教小講座記錄（**、課件、簽到）。
9.本年度實習生輪轉表。
10.臨床實習教學記錄本。
11.臨床教學查房記錄本。
12.臨床實習講座記錄本。
13.臨床病歷討論記錄本。
14.實習生簽到本。
15.出科考試成績彙總及試卷。
16.實習生請假條。
17.醫教科、護理部督導持續改進記錄。
十一、《科研管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.在研課題。
3.可持續性的科研發展情況：
（1）年度科研發展計畫、人才梯隊（醫護）。
（2）近五年各級科研立項登記表（醫護）。
（3）各級在研專案階段性小結（或中期評估表）。
（4）近五年各級獲獎科研專案登記表（醫護）。
（5）近五年獲授權專利登記表（醫護）。
（6）科室人員主要學術或社會兼職登記表（醫護）。
（7）醫教科、護理部對科室督導及持續性改進記錄。
4.獲獎成果。
5.近幾年科室人員發表的**登記（附**影印件）。
十二、《臨床診療指南及操作規範》
目錄：1.常見病（內、外科系統至少15種疾病）專科診療規範。
2.臨床技術操作規範。
3.外科手術操作技術規範。
4.常見病診療流程（前五種）。
5.持續改進記錄。
十三、《單病種質控管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.單病種質量控制實施小組成員及分工表。
3.單病種質量控制的相關制度與工作流程。
4.單病種質量資訊登記本。
5.職能部門的監管記錄。
6.科室的持續改進記錄。
十四、《臨床路徑管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.***科實施臨床路徑工作計畫。
3.***科實施臨床路徑工作小組名單：
組長：科主任
副組長：帶組副主任或主治醫師
成員：全體科室醫師、**長、責任**
4.科室實施的臨床路徑病種目錄及臨床路徑文字。
5.臨床路徑患者的入組率和入組完成率。
6.變異和退出原因分析記錄。
7.臨床路徑定期評估記錄（半年或一季度分析評估一次，進入臨床路徑**例，完成**例，退出**例，退出臨床路經的原因分析、半年或一季度實施過程中發現的問題、需改進的建議或措施）。
8.臨床路徑檢測指標彙總表。
9.職能部門的監管記錄及質量檢查意見反饋表。
10.科室的持續改進記錄。
十五、《「危急值」管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.醫院危急值報告範圍。
3.危急值管理制度、科室「危急值」相關知識及處置流程的培訓記錄。
4.科室常見的「危急值」專案表。
5.科室「危急值」登記本(時間、住院號、報告內容、記錄人、處理意見)。
6.職能部門的監管記錄。
7.科室的持續改進記錄。
十六、《臨床病例討論記錄》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.疑難危重病例討論記錄。
3.術前病例討論記錄。
4.住院超過30天患者上報表及討論分析。
5.院內多學科綜合診療會診記錄。
6.死亡病例討論記錄本。
十七、《院內、外會診記錄》
（一）《院內會診記錄》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.乙個或多個專科同時會診：
（1）會診登記本。
（2）會診小結。
3.職能部門的監管記錄。
4.科室的持續改進記錄。
（二）《院外會診記錄》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.醫師外出會診登記表。
3.院外專家來院會診：
（1）來院會診登記表。
（2）會診記錄本。
4.職能部門的監管記錄。
5.科室的持續改進記錄。
十八、《藥事管理》
目錄：1.上級或醫院下發的相關檔案。
2.醫院抗菌藥物分級使用制度。
3.201x年x月修訂《***抗菌藥物分級管理目錄》。
4.抗菌藥物臨床應用管理制度。
5.抗菌藥物處方許可權名單(醫院發文)。
6.臨床科主任抗菌藥物合理使用責任書（與院長簽訂的責任書）
7.科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單。
三甲評審科室醫療質量與安全管理制度
二 病歷書寫 1.病歷書寫規範 的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表 講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性。5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫生的醫療指示 疑難危重病人的討論記錄 危重搶救病人的搶...
醫院三甲評審資訊系統變更發布管理制度
xx縣人民醫院 資訊系統變更及發布管理制度 為規範軟體變更與維護管理，提高軟體管理水平，優化軟體變更與維護管理流程，特制定本制度。一 變更流程 1 系統變更工作可分為下面三種型別 1 功能完善維護，業務部門由於業務發展或業務處理的需要，所產生的對系統的現有功能進行修改 完善的需求。2 系統缺陷修改，...
三甲中醫醫院評審骨傷科建設情況匯報
第四章 重點專科建設 骨傷科匯報材料 濰坊市中醫醫院 二 一二年六月 目錄骨傷科概況4 三甲中醫醫院評審 骨傷科建設情況6 4.1.1醫院重點專科建設概況6 4.1.2床位統計6 4.1.3裝置情況7 中醫診療裝置情況11 4.1.4人員情況13 4.1.6中醫 率14 4.1.7科研成果臨床應用1...