二甲評審臨床科室材料準備說明書
＊ 畫√的專案，表示此項由醫務科制定，科室不用再另行制定。
（一）需要準備的記錄本
1、 死亡病例討論本
2、 搶救記錄本
3、 新技術准入本
4、 疑難危重病例討論本 。
5、 危急值登記本（門急診、臨床科室、體檢中心、醫技科)
6、 術前病例討論本
7、 出院病人、隨訪登記本
8、 交**本
9、 住院超過30天患者登記
10、 臨床路徑管理登記本
11、 會診記錄本
12、 醫療糾紛、差錯、事故處理登記本
13、 醫療質量管理與持續改進登記本
14、 核心制度學習登記本
15、 法律、法規、政治學習筆記
16、 科會記錄本
17、 裝置使用維修記錄本（有大型裝置的科室準備）
18、 業務學習記錄本
（二）需要準備的檔案盒
一、科室管理（檔案盒名稱）
以下內容為檔案盒內歸檔的資料
（1）、科室簡介
（2）、學科帶頭人及業務骨幹介紹。
（3）、科室工作制度及流程。
（4）、醫務人員檔案（一式倆份，乙份留科室，乙份留存醫務科備案)
護理人員檔案（一式倆份，乙份留科室，乙份留存醫務科備案)
科室大型裝置一覽檔案
(5)、2023年科室工作計畫和工作總結、2023年工作計畫。
(6)、科室業務特色、特殊診療技術簡介。
(7)、科室組織結構示意圖。
(8)、科室各級各類人員崗位職責和技能要求。
二、醫療技術管理
1、臨床技術操作規範（xx 分冊）√
2、臨床診療指南（xx 分冊）√
3、處方手冊√
4、***常見病診療常規√
5、腸道外營養**的規範或指南、激素類藥物與血液製品的使用指南與規範、腫瘤化學**等特殊藥物的使用指南或規範。
6、科室常見的併發症與合併症、術後常見併發症，包括併發症的預防措施和處理預案。
7、需要授權許可的高風險診療技術專案(手術、麻醉、介入等)的目錄。√
8、科室診療技術授權與再授權的審核批准材料。
9、保證病人診療技術適宜性的多種措施。
三、院、科兩級應急預案。
（1）《醫院各類突發事件應急預案手冊》。（醫務科制定）√
（2）本科室相關工作應急預案。（科室至少制定本科室內的消防預案、停電預案、成批傷員入住預案、值班人員替代預案、網路癱瘓應急預案)。
（3）本科室應急預案演練計畫、演練方案、演練記錄、演練總結分析報告。
（4）應急演練相關影像資料。
四、院發檔案（資料盒）
五、手術管理
1、手術管理相關制度(建議存放各項制度的醫院紅標頭檔案)。
(1)醫院手術醫師資格分級授權管理制度與程式。√
(2)醫院重大手術審批制度。√
(3)醫院急診手術管理的制度與流程。√
(4)醫院關於預防使用抗菌藥物管理的制度。√
(5)手術手術部位標識管理規定。√
(6)手術安全核查制度。（手術安全核查相關規定及記錄並實現pdca。）√
(7)術後標本的病理學檢查制度與流程。√
(8)術後患者管理制度與流程。√
(9)醫院非計畫再次手術管理制度。√
2、科室手術醫師分級授權管理檔案(落實到每一位手術醫師，科室常開展手術目錄、分級及授權)。
3、手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。
4、對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防「深靜脈栓塞」、「肺栓塞」的常規。
六、臨床路徑管理
1、醫院臨床路徑管理實施方案(紅標頭檔案)。√
2、臨床路徑實施小組名單並履行相應的職責。
3、臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文字。√
4、入徑患者履行知情同意的相關制度與程式。√
5、臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題，有記錄。
6、對納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。
7、臨床路徑每月統計**，入組率不低於50%，入組完成率不低於70%。
8、科室儲存質量管理科臨床路徑檢查反饋材料，並有科室對應的整改措施。
七、出院患者隨訪管理、預約管理
1、醫院關於加強出院患者隨訪管理的通知。
2、醫院預約管理制度。√
3、出院患者健康教育相關制度。
4、科室關於住院患者出院後的隨訪與指導流程。
5、病區隨訪小組名單。
6、出院患者隨訪登記檔案
7、記錄並實現pdca。
八、繼續教育管理
1、繼續教育相關檔案；
2、住院醫師規範化培訓相關記錄；
3、各專業、各崗位「三基」培訓及考核記錄並實現各專業、各崗位「三基』培訓及考核制度。
（一）科室培訓計畫（涵蓋以下方面的內容）
（二）科室培訓資料
1、各類制度、法律法規培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
1）簽名表：（在科室學習記錄本中有）。
2）試卷用a4紙列印（包括填空、簡答）。
3）課件可以是word版，也可以是***列印。
2、管理工具培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
3、專科知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
4、合理用藥、輸血培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
5、院感知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
6、應急預案培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
7、三基三嚴培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
8、醫療安全防範：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。
八、科研管理
1、科研規劃、計畫、實施方案等相關材料。
2、開展新技術新專案相關材料。
（1）新技術、新專案相關管理制度。√
（2）科室新技術專案目錄。
（3）臨床新技術、新專案申報資料。
（4）臨床新技術、新專案管理資料。
（5）新技術、新專案工作記錄本。
九、質量與安全管理
(質量與安全管理工作由科室質量與安全管理小組負責，具體活動內容記錄在《醫療質量管理與持續改進記錄本》，2023年記錄在「科室質量與安全管理小組記錄本」中)。
1、鼓勵患者參與醫療安全活動的宣教材料。
2、邀請患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物**前、或輸液輸血前)。
3、急救與「綠色通道」相關規定與記錄（急診科、骨科、神經外科、心內科、神經內科、icu等）。
4、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規定及記錄。
7、醫療質量控制記錄並實現pdca。
舉例（1）用質量檢查表檢查（每月檢查）。
（2）結果用excel彙總（每季度彙總）。
（3）柱狀圖加缺陷描述（薄弱環節、薄弱人員）。
示例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執行較好，所扣分值減少。
（4）針對缺陷召開科室會議---頭腦風暴---根因分析（魚骨圖）---找出原因---提出整改措施---實施整改措施---再次檢查（針對上次缺陷處）。
例：①召開科室質量管理小組：分析原因，做出魚骨圖
思想因素患者因素
經濟因素藥物因素
②提出整改措施：
針對思想因素：
針對患者因素：
每月質檢結果對比檢查結果對比：
或通過分析表明：
①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與鬆懈有關。
②危機值管理：
③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質控效果好。
④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與***有關。
（三）、抽查提問內容（科室培訓計畫可參照下列內容制定）（全員知曉內容）
1、評審員手冊中要求現場詢問內容
(1)隨機詢問病人：對責任醫師的知曉、對診療計畫的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受;
(2)隨機詢問醫護人員:應知應會手冊、質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規範、工作流程，抗菌藥物管理，預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等。
2、實施細則中提到的現場提問內容:
(1)各級各類人員崗位職責與技能要求(見醫療管理制度彙編)。
(2)常用法律法規(見質量安全月活動學習材料)。
(3)醫療核心制度及相關醫療管理制度。
(4)相關應急預案與處理流程。
(5)醫療技術管理制度與要求、醫療技術風險處置與損害預案。
(6)實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程式。
(7)臨床路徑和單病種管理工作制度與流程。
(8)患者墜床或跌倒的處置及報告程式。
(9)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時的核對程式。
(10)毒麻精放等藥品的使用管理制度。
(11)高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法。
(12)病歷書寫墓本規範。
(13)病歷質量檢查評價用表。（醫務科）
(14)縮短平均住院日的要求和措施。
(15)臨床醫護人員對患者安全目標相關知識。
(16)手術分級授權管理制度與程式(手術科室)。
(17)醫院重大手術審批制度與流程(手術科室)。
(18)醫院急診手術管理的制度與流程(手術科室)。
(19)術後標本的病理學檢查制度與流程(手術科室)。
(20)術後患者管理的要求(手術科室)。
(21)留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和流程。
(22)醫務人員熟知並尊重患者的合法權益(即知情同意制度)。
(23)醫療安全(不良)事件制度。
(24)危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查(驗)結果等報告的範圍。
烏拉特中旗人民醫院醫務科
2013-05-24
各科室制度
內科工作制度 1 認真貫徹 預防為主 為輔 的醫療方針，負責常見病多發病的預防 診 實行科主任負責制，負責科室全面工作，完成門診 住院病人的診療 科研 教學任務。2 及時了解國內外學術動態，不斷更新知識，開展新業務。3 堅持危重病人 死亡病案的討論制度，提高醫療質量。4 嚴格遵守紀律，相互理解，加強...
各科室制度
首診負責制度 一 首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。二 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病員應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷...
各科室職責
蘇店中學各科室工作職責 1 教導處 進行德育建設，加強班主任隊伍和學生日常行為管理，大力營造良好的校園環境，做好住宿生的協調相處，強化安全意識，嚴格值班制度，努力構建學校與家庭的合力教育。嚴格教學督導，完善非畢業班的月考制度，重點抓好聽課記錄檢查，強化突出初三畢業班的管理工作，完善科學評價機制，加強...