醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恆的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設定的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與許可權範圍清晰，定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導幹部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療質量控制辦公室、醫務處、護理部等管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各科室主任應明確自己的職權和崗位職責，並應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計畫，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計畫、措施、效果評價及資訊反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診負責制度、**醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、值班交**制度、技術准入制度、健康教育制度、醫患溝通制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強執行病歷的實時監控與管理。

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規；醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，並由醫療質量控制辦公室形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對科室、職工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的執行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，醫院逐步用《臨床路徑》規範對患者診療行為。

9、建立不以處罰為目標的，針對醫院質量管理系統持續改進為物件的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用於對醫療質量管理制度、執行機制與程式的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。