護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的**效果，甚至關係到病人的生命安危，並影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規範護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過**綜合醫院的評審，特制訂本方案。
護理質量管理的原則：「患者第一」「預防為主」「事實和資料化」「以人為本，全員參與」「質量持續改進」。
護理質量管理的目的：通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的**護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目的。
護理質量管理目標
優質護理服務病房覆蓋率100%
護理工作滿意度≥98%
基礎護理合格率≥95%（90分合格）
特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）
護理**書寫合格率≥98%（95分合格）
急救物品合格率100%（100分合格）
感染控制制度與措施的執行率100%（100分合格）
洗手依從性≥90%
洗手正確率≥95%
腕帶佩戴率100%
用藥醫囑正確執行核對程式100%
年事故發生率0
嚴重差錯發生率≤0.5/百張床
護理不良事件上報≥20例/百床/年
年壓瘡（可避免的）發生率0
高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%
高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%
護理人員繼續教育合格率100%
護理人員「三基」考核合格率100%（90分合格）
護理技術操作合格率≥95%（90分合格）
護理人員參加考試考核人數達100%
護理質量管理的組織結構：護理部質控組－大科質控組－病房質控組組成的**質量控制體系。
臨床科室護理工作質量檢查:護理部及科**長共同完成
護理質量持續改進方案
一、不斷完善醫院、病區、科室的質量控制小組及崗位職責。
二、不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量標準。
三、認真組織對各項質量標準的學習、並落實。
四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計畫定期進行質量檢查，並用資料來說明。
1、將**長目標管理的各項指標進行量化。
2、落實**長目標管理的各項目標的量化資料的收集、分析，用事實和資料體現護理質量。
五、加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。
1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極採取預防措施，降低院內壓瘡的發生率，降低患者發生跌倒、墜床等意外事件的發生。
2、進行全院圍手術期護理的護理查房，保障手術患者的安全。
3、落實icu患者的安全目標管理。
4、完善突發情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。
六、質量控制小組及時將檢查結果彙總，並上報科室及護理部。
七、護理部每月定期或不定期質量檢查，並召開評估會，反饋資訊。
八、針對檢查發現的問題進行分析，查詢原因，對問題突出的科室下發整改通知，
限期整改。
1、各級質控組織針對專項問題採取根本原因分析、pdca等管理工具進行專項改進。
2、分享護理質量改進實施成功的案例，達到全員提高。
九、護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，對**長管理的考核以
及醫院獎、懲的參考依據。
十、鼓勵不良事件的主動上報。
1、開啟醫院內網不良事件上報系統，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護理
人員上報不良事件開通渠道。
2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。
3、每季度彙總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似
錯誤的反**生。
十一、加強護理人員規範服務的督查力度。
1、制定具體規範服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規範，
為患者提供優質護理服務。
2、加大對服務不規範的護理人員的處罰力度，**長負有連帶管理責任。
一護理部質控組
【工作職責】
1、負責全院護理質量控制管理。
2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。
3、制定並完成年、季、月、周質控計畫。
4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤並進行評價，
體現質量持續改進。
5、彙總檢查結果，並向相關科室反饋考核結果。
6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。
7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。
【工作安排】
1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。
2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。
綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護
理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優質護理服務、患者健康教育、
患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、**室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規範服務等。
重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發現的問題重點檢查；重點科室手術室、icu、急診等重點部門重點檢查。
滿意度調查：
根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。
夜間護理質量：
每日安排兩名**長值班，檢查夜間護理質量。
護理文書檢查：網上實時監控與科室現場抽查相結合的方式。
3、每月將檢查結果納入質控，在**長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，並落實改進情況。
4、每季度對科**長及病區**長的工作質量全面檢查一次。
5、每季度在**長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院**講評。
6、年終彙總
1年檢查結果，進行各科室排序，對優秀的病區、**長、**進行表彰獎勵。
二大科質控組
【工作職責】
1、負責所分管病區的護理質量控制。
2、完成年、季、月、周質控計畫。
3、定期檢查、考核。
4、彙總檢查結果，上報護理部並及時反饋給相關科室。
5、與科室共同提出改進措施。
【工作安排】
1、每月有計畫地重點檢查2－3項內容，每季度至少全面檢查一次（檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容）。
2、每月對所分管病區**長工作全面檢查一次。
3、每季度通過走訪病人了解患者對科室護理工作的滿意度。
4、彙總每月檢查結果，及時反饋給相關科室，共同制定改進措施，並檢查落實情況；記錄在科**長工作手冊上。
5、每季度召開所分管病區**長及質控組會，進行護理質量的綜合分析，並提出改進意見。
三病區質控組
【工作職責】
1、按照標準每月有計畫地對全病區的護理質量進行檢查。
2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。
3、定期彙總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施並落實。
【工作安排】
1、制定護理質控季度、月、周重點，並完成。
23、主要採取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每週對每位**工作至少檢查二次。
4、每週彙總自查結果，在**晨會反饋，及時改進。
5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提
出改進措施，並在全科**會上反饋，確定下一步護理工作的重點。
6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執**況、壓瘡高危患者、跌倒
高危患者的風險評估情況、手術部位標識執**況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，
發現問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現持續質量改進。
7、對臨床開展的新技術、新業務、新專案做好相關人員培訓並登記記錄，制定相
應護理常規，報護理部審批、備案。
四、質量管理活動小組
【工作職責】
1、掌握專項護理質量最新的資訊，為護理質量管理提供參考依據。
2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。
3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。
4、發現專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現持續
質量改進。
5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定年度活動計畫，指導每項活
動，做好年終小結，負責小組成員的培養和調動，保證小組組織健康發展；秘書職責：
在組長的領導下完成各項工作，協調關係，資料整理，並為組長出謀劃策；組員職責：
小組成員都以自願加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。
護理部2013.1.1
護理質量管理與持續改
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如 輸液或輸血不良反映的應急預案 靜脈輸液滲漏預防和處理預案 的緊急處理預案 藥物引起過敏性休克的風險預案 住院患者發生誤吸時的風險預案等。7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人...
2023年護理質量管理與持續改進計畫
4 彙總質控檢查結果，做好每月小結，每季分析工作。5 每季召開護理質量管理小組會會議，對護理存在問題進行討論分析，提出整改措施，複查整改效果，達到質控成效。加強護理安全管理，確保患者安全 1 加強護理風險管理，完善壓瘡管理規範和流程，實施危險因素的評估 防範和監控。2 加強危重病人的管理，落實護理安...
2023年護理質量管理與持續改進計畫
參照國家中醫藥管理局 中醫醫院中醫護理工作指南 廣西臨床護理質量評價及檢查標準 廣西優質護理服務示範工作活動考評標準 積極開展護理質量管理，制訂我院護理質量評價和檢查標準，並組織實施。一 護理管理目標 1 病區管理質量合格率100 標準分100分，合格分 90分 2 急救物品管理質量合格率100 標...