護理質量管理及持續改進方案
為了加強醫院護理管理，規範護理服務行為，滿足以患者為中心的護理要求，提高護理質量，為患者提供優質護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，進一步完善護理質量監督評價和持續改進機制，順利通過二甲評審特制訂本方案。
一、質量管理的目的
通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、職業道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利於發現問題，進一步改進工作。
二、質量管理宗旨
提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。
3、質量管理方針
（1）「以人為本，以病人為中心」，為病人提供優質的護理服務，提高患者滿意度。
（2）在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質量，保證醫療護理安全。
四、護理質量與安全管理指標
1、護理核心制度落實率100%（合格分90分）
2、急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）
3、分級護理合格率≥90%（90分合格）
4、危重患者護理合格率≥95%(90分合格）
5、護理安全管理合格率100%（90分合格）
6、危重患者風險評估率100%
7、輸血操作合格率100%（98分合格）
8、常規器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）
9、護理文書書寫合格率≥95%（95分合格）
10、護理技術操作合格率≥95%（85分合格）
11、護理理論考核合格率≥95%（80分合格）
12、病區管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）
13、高危患者入院時跌倒、墜床風險評估率≥95%
14、高危患者入院時壓瘡風險評估率≥95%
15、年壓瘡發生率（難免、帶入除外) 0
16、健康教育合格率90%（90分合格）
17、滿意度≥90%（優質護理滿意度≥95%）
五、護理質量控制組織結構
護理質量管理組織實行**質控管理模式，即護理部質控組、科**長質控組、病區質控組組成**質量控制體系。
(1）成立了護理質量與安全管理委員會
組織結構：
主任:章志
副主任: 鄒國英
委員：胡其紅許財鳳封小蓮熊國鳳吳衛英姜小英解秀梅
(二）護理質量實行護理部、科**長、護理單元**控制和管理，並設大外科、大內科、特殊科室3個質量管理小組。
(三)各級質控組人員
1、護理部質控:胡其紅鄒國英許財鳳封小蓮熊國鳳
2、大科質控：
大內科： 熊國鳳張國花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛英
大外科： 封小蓮章曉華江虹解秀梅姜小英邱仙紅
特殊科室：許財鳳李琴胡莉莉黃芳付敏
3、病區質控
內一科： 熊國鳳江文英張海燕
內二科：曾淑華付艷霞吳小鳳
內三科：胡月華嚴玉蘭朱雙雙
感染科： 劉歡歡姚秀華
外一科： 江虹黃紅英嚴才英
外二三科：章曉華劉小婷黃曉蘭
婦產科（產房）：封小蓮姜小英游琪華曾珍劉延
兒科： 張國花張永紅徐玲
新生兒: 吳衛英鄒燕群廖睿平
手術室： 解秀梅陳偉群羅紅英
五官科： 邱仙紅張金英章蘭花
門急診科：許財鳳付敏黃興愛
重症科： 胡莉莉胡美華
**室： 黃芳曾小英席永紅
血透室： 李琴黃財花
6、各級質控小組職責
（一）護理部質控管理小組職責
1、在醫院護理質量安全管理委員會的領導下工作，分為大內科、大外科和特殊科室三個質量管理小組，護理部副主任為組長，科**長為成員。
2、定期深入科室檢查指導急、危重病人的護理及搶救工作,了解科室實際護理工作質量及**長的管理情況，並指導**長運用護理質量管理工具及質控相關知識、方法和技巧做好質控工作，確保各專科護理常規正確執行,保障病人舒適安全。
3、護理質控管理組負責全院護理質量工作,按期將護理工作計畫、工作重點,檢查結果彙總後匯報給分管院長，並提交至質控科。
4、定期對各科的護理質量進行督查、指導、檢查並提出相應的整改意見，並根據護理質量中存在的常見問題,修訂護理制度、流程及預案以減少其發生。
5、每月將護理質控存在問題在全院**長會議上進行反饋,並組織討論，提出整
改措施以促進全院護理質量的提公升。
6、每季度在全院**會議上反饋護理質控工作情況（存在問題、原因分析、整改措施）。
（二）大科護理質控小組職責
1、大科質量控制小組由科**長、各科**長組成，科**長為組長。
2、科**長制定片區工作月計畫、周重點，根據計畫、重點進行護理行政查房與質量檢查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促**長及時整改，並落實整改效果。
3、根據護理部月計畫組織片區**長，每週按照質量考核標準進行護理質量檢查，對存在的問題與不足，有記錄，及時召開反饋會議，並要求**長對本科出現的問題進行分析，制定切實可行的改進措施並落實。
4、每月對片區檢查的問題有二級護理質量持續改進記錄，並上報護理部。
5、對分管片區每週護理質量檢查及行政查房中發現問題均進行整改後效果追蹤。
（三）病區質控小組職責
1、病區質量控制小組由**長、責任組長或業務骨幹等組成，**長是科室護理質量的第一責任人。
2、根據護理部統一制定的各項工作制度,崗位職責、質量考核標準、工作程式等,定期對科室護理質量進行監控,並做好記錄。
3、科室質控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、急救物
品、病房管理、醫院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責落實執行等情況進行
檢查,及時發現和指正質量中存在的問題,進行原因分析、總結,將意見或建議及
時反饋給**長。
4、每月召開質控小組會議,分析科室護理質量中存在的問題,提出修訂計畫,以
不斷提高科室護理質量和水平。
5、定期對科室發生的護理差錯進行討論、分析和鑑定,提出整改意見與防範措施。
七、各級質量控制
（一）護理部護理質量控制：
1、護理部每季以片區交叉形式全院覆蓋組織質控檢查，按照護理質量控制專案有計畫、有目的、有針對性的對各護理單元工作進行檢查評價，檢查要有記錄、分析及整改意見，並進行效果追蹤，每季第乙個月在**會議上對上季質量檢查結果進行反饋。
2、實行**長夜查房質量控制，護理部組織每週二次**長參與夜查房，協助指導各病房**進行搶救工作及解決各病房臨時發生的疑難問題。檢查**在崗履職；交**、值班制度；分級護理；護理安全、病房管理等執**況。對存在的問題，認真填寫查房記錄，及時向有關科室反饋，次日向護理部匯報。
3、護理部主任不定期下科室，對**長進行護理管理工作檢查與落實情況，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促**長及時整改。
（二）大科護理質量控制：
1、科**長不定期下到各片區進行護理行政查房與質量督查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促**長及時整改，並落實整改效果。
2、科**長每月根據護理部月質控計畫、周重點，組織片區**長按照質量標準對本片區護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，並記錄、總結、及時反饋到各病區**長，對出現的護理質量問題進行分析，制定改進措施並落實。
（三）病區護理質量控制：
1、**長組織科室質控員，按照質量標準對護理質量實施全面控制，每月檢查二次，小結一次，及時發現工作中存在的問題與不足，檢查要有記錄並及時反饋，並對出現的護理問題進行分析，制定改進措施並落實。
2、**長每日分四個時段對本科護理工作進行檢查，發現問題，及時指正。
八、護理質量持續改進方案
（一）不斷完善醫院、大科、病區的質量控制小組及崗位職責。
（二）不斷完善和修訂護理各項規章制度、操作規程、質量考核標準。
（三）認真組織對各項質量標準的培訓學習、並落實。
（四）各級質量控制小組應認真履行職責，按計畫定期進行質量檢查，將**長
目標管理的各項指標進行量化，並用資料體現護理質量。
（五）加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。
1、落實入院患者自理能力評分分級,制定護理級別,落實壓瘡、跌倒風險、管道脫落的評估，積極採取預防措施，降低院內壓瘡的發生率，降低患者發生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發生。
2、進行全院圍手術期護理的護理查房，保障手術患者的安全。
3、落實各專科患者的安全目標管理。
4、完善並修訂突發情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。
（6）病區質量控制小組及時將檢查結果彙總後上報科**長，科**長將大科護理質控情況彙總上報護理部，護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進行原因分析，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改，效果跟蹤。
（7）各級質控組針對專項問題採取根本原因分析、運用pdca等管理工具進行專項改進。
（八）鼓勵不良事件的主動上報。
1、開啟醫院內網不良事件上報系統，實行多種渠道上報護理不良事件。
2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎勵。
3、每半年彙總各種護理不良事件並進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反**生。
(九）加強護理人員規範服務的督查力度。
1、對護理人員儀表、語言、行為進行規範，為患者提供優質護理服務。
2、加大對服務不規範的護理人員的處罰力度，**長負有連帶管理責任。
（10）護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，並做為各級護理人員的考核內容，與評優、晉公升、薪酬掛鉤。
（11）護理部每年對護理質量控制情況進行總結（原因分析、整改措施、持續改進效果)，並向全院護理人員通報。
護理部 2023年1月修訂
護理質量管理與持續改進方案
一 質量管理目標 1 護理質量指標達醫院管理年標準要求 2 病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85 以上 3 護理人員無違法違紀行為 4 無護理事故發生 二 護理質量管理組織體系 護理質量實行二級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，為各科室以 長為主的質控小組。三 ...
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2019護理質量管理與持續改進方案
利辛縣人民醫院護理質量管理與持續改進方案 護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的 效果，甚至關係到病人的生命安危，並影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規範護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過 綜合醫院的評審，特制訂本...