2023年護理質量管理與持續改進方案
為加強醫院護理管理，規範護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過二級綜合醫院的評審，特制訂本方案。
一、護理質量管理目標
1、優質護理服務病房覆蓋率100%
2、護理工作滿意度≥95%
3、基礎護理合格率≥95%（90分合格）
4、特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）
5、護理**書寫合格率≥98%（95分合格）
6、急救物品合格率100%（100分合格）
7、感染控制制度與措施的執行率100%（100分合格）
8、洗手依從性≥90%
9、洗手正確率≥95%
10、腕帶佩戴率100%
11、用藥醫囑正確執行核對程式100%
12、年事故發生率0
13、嚴重差錯發生率≤0.5/百張床
14、護理不良事件上報≥20例/百床/年
15、年壓瘡（可避免的）發生率0
16、高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%
17、高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%
18、護理人員繼續教育合格率100%
19、護理人員「三基」考核合格率100%（90分合格）
20、護理技術操作合格率≥95%（90分合格）
21、護理人員參加考試考核人數達100%
二、臨床科室護理工作質量控制
護理部與科室**長共同完成護理質量持續改進方案
（一）不斷完善醫院、病區、科室的質量控制小組及崗位職責。
（二）不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量評價標準。
（三）認真組織對各項質量標準的學習、並落實。
（四）護理各級質量控制組織認真履行職責，按計畫定期進行質量檢查，並用資料來說明。
1、將**長目標管理的各項指標進行量化。
2、落實**長目標管理的各項目標的量化資料的收集、分析，用事實和資料體現護理質量。
（五）加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。
1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極採取預防措施，降低院內壓瘡的發生率，降低患者發生跌倒、墜床等意外事件的發生。
2、進行全院圍手術期護理的護理查房，保障手術患者的安全。
3、落實icu患者的安全目標管理。
4、完善突發情況的搶救流程及應急預案。
六、質量控制小組及時將檢查結果彙總，並上報科室及護理部。
七、護理部每月定期或不定期質量檢查，並召開評估會，反饋資訊。
八、針對檢查發現的問題進行分析，查詢原因，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改。
一護理部質控組
【工作職責】
1、負責全院護理質量控制管理。
2、制定全院護理管理目標，制定與完善各項護理質量標準。
3、制定並完成年、季、月、周質控計畫。
4、定期檢查、考核，對護理管理目標及各項標準落實情況進行追蹤並進行評價，體現質量持續改進。
5、彙總檢查結果，並向相關科室反饋考核結果。
6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。
7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。
【工作安排】
1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。
2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。
綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、**室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規範服務等。
重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發現的問題重點檢查；重點科室手術室、icu、急診等重點部門重點檢查。
滿意度調查：根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。
夜間護理質量：每日安排**長、責任組長值班，檢查夜間護理質量。
護理文書檢查：網上實時監控與科室現場抽查相結合的方式。
3、每月將檢查結果納入質控，在**長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，並落實改進情況。
4、每季度對科**長及病區**長的工作質量全面檢查一次。
5、每季度在**長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院**講評。
6、年終彙總1年檢查結果，進行各科室排序，對優秀的病區、**長、**進行表彰獎勵。
二、 病區質控組
【工作職責】
1、按照標準每月有計畫地對全病區的護理質量進行檢查。
2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。
3、定期彙總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施並落實。
【工作安排】
1、制定護理質控季度、月、周重點，並完成。
2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。
3、主要採取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每週對每位**工作至少檢查二次。
4、每週彙總自查結果，在**晨會反饋，及時改進。
5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，並在全科**會上反饋，確定下一步護理工作的重點。
6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執**況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風險評估情況、手術部位標識執**況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發現問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現持續質量改進。
7、對臨床開展的新技術、新業務、新專案做好相關人員培訓並登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
三、質量管理活動小組
【工作職責】
1、掌握專項護理質量最新的資訊，為護理質量管理提供參考依據。
2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。
3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。
4、發現專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現持續質量改進。
5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定年度活動計畫，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養和調動，保證小組組織健康發展；秘書職責：在組長的領導下完成各項工作，協調關係，資料整理，並為組長出謀劃策；組員職責：
小組成員都以自願加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。
護理部2023年1月10日
護理質量持續改進方案
護理工作是為病人服務的職業。以病人為中心的服務模式，以質量求發展是我們必須遵循的原則，堅持持續改進才能進一步規範我們的護理質量管理,提高護理整體水平。一 提高質量意識 1 以質量求發展的意識。護理人員應把質量第一的思想貫穿於整個工作中，護理工作的質量管理是護理管理的核心，要想抓好護理質量管理，就必須...
護理質量持續改進方案
2012年護理質量管理與持續改進方案 護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的 效果，甚至關係到病人的生命安危，並影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規範護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過 綜合醫院的評審，特制訂本方案...
2019護理質量持續改進方案
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