保靖縣中醫醫院
為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不清，執行力不夠，以保障醫療安全的目的，以規章制度為依據，以醫院感染監測為推手，通過形式多樣的培訓教育，採取多樣的培訓督查檢查，讓觀念變為行動，提高自覺性，提公升執行力。在專業感控人員的帶動下。實現醫院全院參與，與其他部門同心協力，將感控措施落實到實位，從而真正達到「院感控制，你我同行」。
特制訂此醫院感染質量管理與持續改進工作方案。
一、 醫院感染管理方針
以病人為中心，以質量為保證
二、 醫院感染管理目標
保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康，醫院感染質量管理支援改進考核各項評分大於90分。
三、 醫院感染質量管理標準
四、 醫院感染質量考核標準
醫院感染漏報率≤20％，醫院感染現患率≤10％，醫療器械消毒滅菌合格率≥100%，**室空氣≤500cfu/m3，物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤10cfu/cm2，不得檢出致病菌，滅菌劑必須無菌。
五、 醫院感染管理與持續改進考核內容
1、 根據國家有關法律、法則、規劃等制定並落實醫院感染管理的各項規章制度。
2、 醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。
3、 落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。
4、 加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括手術室、消毒**室等。
5、 醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離這工作制度。
6、 按規定可以重複使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌，加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理，嚴格外來器械管理。
7、 加強手衛生制度的落實。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測等。
8、 落實院感知識、法律法規和規範的培訓
9、 加強醫療廢物的監管工作。
10、 做好職業防護，減少職業暴露。
六、 醫院感染預防與控制質量管理組織
院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理，院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監管、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，與多部門質量管理協調配合，完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會，定期研究醫院感染質量管理相關問題。
七、 醫院感染管理與持續改進考核方法
1、 科室感控小組不定期自查，並如實記錄，發現問題，及時整改。
2、 院感科不定期查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改，並落實處罰制度。
3、 每月進行院感質量講評並通報，院感科每月按質量考核結果進行評分。
4、 醫院感染管理委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估，醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估，針對存在的問題進行持續質量改進。
八、 本方案使用範圍：各臨床科室、急診科、消毒**室、手術室、檢驗科、放射科、功能科、針灸推拿科。
醫院感染管理委員會
勝利醫院醫療質量管理與持續改進
醫療質量管理與持續改進記錄本 科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，並設有質控員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責，由質控員填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容...
醫療質量管理與持續改進
1 完善手術 麻醉醫師資質與批准制度，完善麻醉 手術與護理文書書寫規範與質量檢查制度 嚴格執行手術分級管理制度，重大手術報告 審批制度，大中型手術術前討論制度。2 加強圍手術期管理，抓好術前 術中與術後的醫療環節質量管理，組織專家督查 術前 有術前討論，診斷 手術適應症明確，術式選擇合理，麻醉前訪視...
護理質量管理與持續改進方案
一 質量管理目標 1 護理質量指標達醫院管理年標準要求 2 病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85 以上 3 護理人員無違法違紀行為 4 無護理事故發生 二 護理質量管理組織體系 護理質量實行二級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，為各科室以 長為主的質控小組。三 ...