檢查標準1：落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規範》等有關法律和規範。
考核方法：檢視委員會，職責；實施細則、考核辦法；檔案及資料；教育和培訓記錄。
改進措施：① 醫院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監督管理；指導臨床血液、血液成分和血液製品的合理使用；協調處理臨床輸血工作的重大問題。② 定期組織員工學習《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規範》等有關法律和規範並貫徹落實。
加強輸血科工作人員的業務學習，不斷提高業務能力；③ 制訂臨床用血的管理制度，資訊反饋等制度；④ 制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定並執行和落實；⑤ 每年組織醫院醫護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫護人員掌握輸血基本知識；⑥ 每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進並備案。
檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自採供血。
考核方法：實地檢視輸血科設施、裝置、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規程的情況及備案。
改進措施：① 加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要；② 與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急症用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力；③ 嚴把質量關，輸血科血液**完全符合規定要求，杜絕非法採供血現象的發生。按照衛生部《採供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液製品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發放和使用。
檢查標準3：建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應症，科學、合理用血。
考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。
改進措施：① 不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，並在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監控，保證輸血安全；② 加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規範和登記制度，嚴格執行輸血技術操作規程，確保輸血質量與安全；③ 加強輸血適應症的宣傳，使醫護人員熟練掌握輸血適應症，完成全血和成份輸血適應症合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標；④ 輸血科每月對臨床用血情況統計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。
檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規範。
考核方法：檢視控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規範掌握情況。
改進措施：① 制定並實施控制輸血感染的方案；② 嚴格執行報廢血液處理規定；③ 貯血冰箱每週消毒一次（75%酒精），並進行細菌學監測，做好相關記錄；④ 輸血器材符合國家標準，「三證」齊全；杜絕不合格醫療用品購入和使用；⑤ 輸血完畢後血袋按規定**輸血科，儲存24小時後銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。
檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
考核方法：檢視各種制度檔案及執行記錄。
改進措施：① 輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗專案是否齊全的核對工作；② 嚴格執行輸血技術操作規程，輸血申請單由主治醫師核准簽字後連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對後登記備案，受血者血樣各種資訊要齊全；③ 輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發放血液要嚴格按臨床輸血技術規範嚴格操作，不得有誤；④ 病人輸血前經治醫師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血**同意書》上簽字並存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫院職能部門同意，備案並記入病歷，用血量超過2000毫公升需報請醫院職能部門批准；⑥加強輸血科工作人員醫院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。
護理質量管理與持續改
6.護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如 輸液或輸血不良反映的應急預案 靜脈輸液滲漏預防和處理預案 的緊急處理預案 藥物引起過敏性休克的風險預案 住院患者發生誤吸時的風險預案等。7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人...
勝利醫院醫療質量管理與持續改進
醫療質量管理與持續改進記錄本 科室年度 醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 1 科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，並設有質控員。2 本質量控制記錄本由各科室主任負責，由質控員填寫。3 每年度科室要制訂年度醫療質量控制計畫 實施方案及醫療質量控制指標。5 科室根據醫院的醫療質量控制重點內容...
醫療質量安全管理與持續改進
一 醫療質量管理組織 2 醫療質量與安全和持續改進方案 確定全院與各科室 部門的質量與安全目標。3 科室管理 科室質量與安全管理小組 年度工作計畫 制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施 定期檢查工作，召開會議，持續改進。4 質量管理組織 醫療質量管理 藥費...