一、醫院必須把工作質量放在第一位，把醫療質量管理與持續性改進納入各項工作中。
二、醫院成立醫療質量管理小組，專(兼)職人員負責醫療質量管理及持續性改進工作。
三、醫院醫療質量管理小組根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。
四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利。
五、醫療質量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查，院醫療質量管理小組每季度組織一次全院檢查。
六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利於不斷改進醫院醫療服務技巧，提高醫療服務質量。
七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續性改進工作的真正落實。
醫療質量管理和持續改進方案
一、指導思想
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恆的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規範、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
二、組織領導
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理做出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。
醫務科、護理部、院辦、門診辦、藥劑科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，並向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。
醫院實行醫療質量管理「全員參與」、「全過程監控」制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
三、醫療質量管理內容
（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。
1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診醫師負責制度、**醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交**制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度等，有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
3、規範臨床檢查、診斷、**、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。
4、優化服務流程，改善服務環境，加強醫患溝通，提高病人滿意度。
5、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規範醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。
6、規範醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，進一步完善醫療質量持續改進機制。
7、加強應急管理，定期開展應急演練。
8．加強全員培訓，醫務人員「三基」必須人人達標。
9．加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。
（二）加強手術和麻醉醫療安全管理。
1、實行患者病情評估制度，遵循診療規範，制定診療計畫，並定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。
2、實行手術資格准入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、操作規範、術後觀察及併發症的預防與處理、醫患溝通制度的落實。
3、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程式規範，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術後患者的監護，實施規範的麻醉復甦全程觀察，麻醉意外處理及時。
（三）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。
1、建立健全患者識別制度、醫囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，並在實際工作中認真執行，準確識別患者；
2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；
3、建立健全手術（介入手術）術前醫患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度；
4、手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者；
5、建立健全急診與病區；急診與手術室；急診與icu 之間的管理流程和交接規範，詳細規定患者的識別和交接措施，並建立識別和交接記錄；
6、建立健全手術（麻醉）與病區；手術（麻醉）與icu 之間的管理流程和交接規範，詳細規定患者的識別和交接措施，並建立識別和交接記錄；
7、建立健全產房與病區之間的管理流程和交接規範，詳細規定患者的識別和交接措施，並建立識別和交接記錄；
8、建立健全腕帶標識制度；
9、腕帶標識清楚，包括患者的病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷等資訊；
10、對於手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重症患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；
11、在重症監護病區、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；
12、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位**完整，無擦傷、手部血運良好。
（四）嚴格執行各種診療工作常規，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
1、建立健全手術前確認制度與工作流程；
2、建立手術患者及物品交接記錄表，登記並記錄,手術所需必要的檔案資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室**與病區**做好交接；
3、制定術前手術醫生在患者手術部位標識的制度與規範；
4、手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表標識，並與患者共同確認及核對；
5、手術室**在接病人時與病區**及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識；
6、手術醫生，麻醉師、手術室**、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。
（五）著力落實醫院感染管理各項措施。
貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規範，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，開展各科醫院感染治理相關活動。
（六）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。
1、認真貫徹《醫療技術臨床應用管理辦法》、實施醫療技術准入制度，促進醫療技術臨床合理應用，持續提高醫療質量，保障醫療安全。
（1）院長作為醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。
（2）對已經開展的醫療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門准入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。
（3）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫師的專業技術能力進行審核、確認，授予相應的手術許可權，並實施動態管理。
2、認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關於加強全國合理用藥監測工作的通知》及《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。
（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫師使用抗菌藥物的許可權，切實採取措施推進合理用藥工作。
（3）以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。
（4）認真做好合理用藥監測工作，醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好資料的收集和上報工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度並認真落實。
（七）加強臨床檢驗的質量控制。
1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗專案符合衛生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。
2、嚴格執行臨床檢驗專案標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，並能有效保證檢測系統的完整性和有效性。
3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗專案及時間滿足臨床需要。
4、對開展的臨床檢驗專案進行室內質量控制和室間質量控制。
（八）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬體設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。
（九）貫徹執行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規範》，進一步規範臨床用血管理，保證臨床用血安全。
（十）單病種質量管理改進。
繼續開展對單純性闌尾炎、剖宮產、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節置換術等14項單病種的質量管理，將單病種質量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫教科組織考核。
（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。
（十二）優化服務環境和流程，提高服務效率。
1、門診有就診諮詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規範、醒目。**、劃價、收費、取藥、採血等服務視窗的數量、布局合理，逐步實行**、網上預約**，積極推行複診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。
2、門急診與住院、入院與出院、診斷與**、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。
3、採取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
4、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。
（十三）繼續深入開展「以病人為中心」醫療安全專項活動，落實患者安全目標。
嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防範，完善制度，明確責任，採取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。
（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。
1、加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。
2、開展公眾就醫知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，採取現場講座、網路**、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。
3、圍繞「醫院管理年」、「醫療質量萬里行」、「醫療質量專項整治」活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。
（1）利用醫院**、院報、電子屏開闢專欄，院內醒目位置懸掛橫幅等形式宣傳活動的先進做法和經驗並加以報道。
（2）加強**引導。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義和好做法、好經驗，宣傳管理規範、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利於促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關係的**氛圍。
（3）宣傳普及合理用藥、醫療技術臨床應用管理等方面的知識，並組織開展相關知識競賽活動。
四、醫療質量管理的措施和方法
（一）醫療技術的管理
醫院實行新業務、新技術准入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，並且具有相應的專業技術人員、支援系統，能確保技術應用的安全、有效。 任何科室和個人不得應用未經批准或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
（二）基礎醫療質量管理
1．醫務科、護理部、院辦、門診辦、藥劑科等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，並作好記錄和科室內考核。
3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，並進行全院通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。
五、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。
相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季度召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
胸外科醫療質量監察與管理持續性改進
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