2023年第一季度醫療質量管理分析
第一季度，我院醫療持續良好，醫療質量穩中有進，各項工作取得了較好的成績。現將第一季度醫療質量分析如下。
一、醫療指標
我院第一季度內外科病區共收治住院病人9509人次，門急診71583人次，外科手術3484人次；平均住院天6.3天；**率35.1%，好轉率57.
1%；未癒率2.58%，死亡0.19%；其它4.
62%；其中：
1月份共收治住院病人3171人次，平均住院天6.9天；**率35.92%，好轉率56.86%，未癒率2.46%，死亡0.22%，。其它率4.54%；
2月份共收治住院病人2758人次，平均住院天5.6天；**率32.52%，好轉率60.08%，未癒率2.68%，死亡0.11%，。其它率4.6%；
3月份共收治住院病人3580人次；平均住院天6.3天；**率36.37%，好轉率56.12%，未癒率2.6%，死亡0.22%，。其它率4.69%
門急診人次、出院人次、病床使用率、等主要質量指標較去年同期增加；但**率仍不高；藥佔比仍較高，與標準要求相差甚遠，反映出我院在臨床合理用藥方面還存在一定問題。
二、存在問題及質量分析
（一）醫療質量
1、繼續教育、三基培訓與考核：本季度對新招聘醫生進行三基培訓考核， 本次28人參加考試，24人合格，平均成績96分，4人補考均合格。大部分科室都能夠重視醫務人員「三基」培訓與考核工作，成績突出；但有少數醫師以工作忙為藉口，不學無術，不思進取，基礎知識欠缺，與本專業密切相關的問題答不上來。
2、對外：醫務科在院領導的指導下組織了：在海川，陽光酒店的人大、政協會議保健，小悟鄉胡廟村義診，牛跡山義診。多次組織醫院各科室專家對院內疑難重症，醫療糾紛患者進行病案討論分析。
3、病歷質量：本季度檢查大量執行病歷，歸檔病歷100份；全院病歷內涵質量較去年有所提高，仍存在不少問題，突出表現在：（1）執行病歷病程記錄未及時完成；患者年齡不一致；錯別字較多；大篇幅複製，部分內容與病情不符，無病情變化描述，無三日確診；醫師簽名不及時；（2）首頁中「入院病情」欄空缺，身份證、**號碼空缺，較多診斷與疾病編碼不符，「待查」較多，且有些科室使用「霍亂」等不相關疾病編碼修改診斷；可能誤導「霍亂」流行；（3）背面手術病人手術情況未填；病歷缺頁：
缺臨時醫囑、缺出院記錄；醫院曾多次強調，在發生糾紛時，病歷往往是最有力的證據，病歷上沒有記載的內容就可以視為沒有進行**。所以醫生在記錄病歷時，一定要有隨時舉證的意識，要反覆推敲，確保經得起專家的質疑。
4、臨床用藥：3月份住院部抗菌藥物平均使用率66.97%，超出規定範圍，59.
09%的科室抗菌藥物使用率大於60%，導致各科室平均抗菌藥物超出正常，相對於上個月，這個月抗菌藥物使用率表現持平。這些指標均高於標準要求，反映出部分科室對臨床用藥監控重視不夠，措施不力，不能嚴格落實《臨床合理用藥暫行規定》及「抗菌藥物專項整治」等規章制度，無指徵用藥、重複用藥、超時限用藥等不合理用藥時有發生，藥佔比居高不下，甚至有增無減；頻繁更換抗菌藥物病程中無分析，無依據；經驗性使用抗菌藥物，無菌檢結果支援、依據不足；不合理用藥的原因，除了與醫生的認知水平有關外，也可能還是經濟利益驅動。
5、核心制度、診療規範執行：本季度檢查中發現，急診檢查部分醫技科室不能在規定時間內發報告，報告內容缺項，有時檢驗結果與實際不符，多次出現當天病人多數「高鈉、高鉀、高糖」等危及值。這些問題反映出我們部分人員對核心制度內容不熟悉，責任心不強，操作有誤，專業知識欠缺等問題。
6、單病種質量控制、臨床路徑管理：科室對單病種、臨床路徑管理控制不嚴格。
（二）醫療安全
本季度出現醫療糾紛3起，腎病腫瘤科2起賠償38000元，消化內科1起賠償20000元。我們醫療環節中已經開始重視。但仍存在服務態度差，責任心不強，醫患溝通不到位，專業知識欠缺仍然是發生糾紛的主要原因，這些問題值得思考，亟待解決。
三、整改措施
1、加強醫德醫風建設，改善醫療服務水平。很多醫療糾紛都是由於醫務人員服務態度不好、進而激化了矛盾所引發的。因此，必須進一步強化服務意識，改善醫療服務水平，把醫德醫風建設放在首要位置。
2、強化規範意識，提高技術水平。發生醫療糾紛，或多或少都存在著醫療差錯，這與規範意識差、診療水平低有直接關係。因此，必須加強業務學習，尤其是加強「三基三嚴」訓練與考核，規範病歷書寫，尤其是病案首頁填寫，關係到二甲複審的通過，務必重點強調、規範；每月考核、反饋，找出存在問題，急時糾正、解決問題；定期舉辦繼續教育講座，以了解臨床診療技術新進展。
3、規範醫療文書書寫。醫療文書是具有法律效應的醫療過程記錄，一旦發生醫療糾紛，醫療文書將成為最重要的法律依據。臨床科室要進一步加強病歷質量控制。
科室負責人為醫療質量、病歷質量的第一責任人，要組織成員加強對病歷質量控制，保障病歷書寫的規範性、及時性和內涵質量。醫院定期對執行病歷、歸檔病歷質量檢查情況進行公示，並予相應的獎懲
4、嚴格落實核心制度、診療規範。要進一步加強「首診負責制度」、「查對制度」等核心制度，以及醫院制定《危重病人管理有關規定》等規章制度和各種疾病診療規範的落實。各項規章制度和規範的落實，是確保醫療質量和安全的制度措施，必須嚴格貫徹執行，切不可流於形勢。
5、加強臨床合理用藥監管。舉辦臨床合理用藥的有關知識培訓，按照抗菌藥物專項整治活動要求，嚴格執行抗菌藥物合理使用制度，及時上報藥物不良反應；臨床藥師經常下科室檢查指導，規範臨床用藥。
6、切實履行告知義務，不要故意誇大醫療效果。在**過程中，尤其是手術**時，一定要切實地履行告知義務，規避自己的風險，保護自己。在與患者簽訂手術知情同意書時，無論病人有多信任或是多麼熟悉，都要認真填寫，不能因為熟人或是患者表現出無所謂而馬虎這一環節。
手術知情同意書應盡量將可能出現的情況包含到裡面。此外，切忌誇大療效，這樣的教訓舉不勝舉。
醫療質量分析講評制度
為進一步加強醫療安全管理，提高服務水平，確保醫療質量和醫療安全，維護正常醫療秩序，保證醫療質量各項工作落實到位，制定本制度 一 醫療質量講評工作由院醫療質量控制領導小組組織開展。由主管醫療副院長具體負責。具體負責醫療機構內部醫療質量分析講評的具體工作安排 檢查 督促本單位日常醫療質量工作 對醫療質量...
2023年第二季度醫療質量分析
本次醫療質量分析會主要分四個部分進行分析 一是對醫院總體情況進行簡要分析，二是對醫院的醫療質量指標進行分析，並就其中發現的問題進行說明 三是重點對病歷質量情況進行分析 四是分析醫療安全狀況，對可能引發醫療糾紛的各種隱患提出警示。第一部分醫院總體情況 2014年第二季度，我院門診26450人次，共收治...
2023年第一季度醫療質量分析
第一季度的工作已經結束，我們對前三個月的醫療質量檢查作一次分析評價 一 各科室存在問題 1 科室質控無自查，無記錄。有記錄的不全面。2 申請單填寫不規範。3 醫患溝通不到位，知情同意書未簽字。4 病人外出未簽字。二 各科醫療質量中的個性問題 1.住院部 醫患溝通不到位。患者知情同意書無簽字，或者是簽...