醫院科室主管醫師病人姓名住院號得分：
住院病歷質量評價標準(續)
※※：入院記錄由無資質人員或實習醫生書寫視為丙級病歷。
住院病歷質量評價標準(續)
住院病歷質量評價標準(續)
備註：l、※為重大缺陷專案，出現一項判為乙級病歷；出現三項判為丙級病歷。
2、每項分值扣完為止；起扣分為0.5分。
附件：一、入院記錄
1、格式說明：主訴、現病史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查等需分別列標題
2、體格檢查
①標題於正中單列；.
②t、p、r、bp列一行；
③其餘專案可不分段，簡明記錄；
④體格檢查要涵蓋主要內容如：一般情況、**及淋巴結、頭頸、肺、心、腹部、脊柱四肢、神經反射（**外***必要時檢查），肺、心、腹部按視、觸、叩、聽順序記錄；
⑤與本系統相關的體格檢查內容要詳細，包括重要的陽性體徵和有鑑別診斷意義的陰性體徵均要記錄。
3、輔助檢查：指入院前與本次疾病相關的主要檢查（應記錄檢查醫院、時間、結果），包括入院後24小時內完成專案。
4、初步診斷：
①包括主要疾病、併發症、伴發病；
②主要疾病診斷盡可能完整：**、病理解剖、病理生理、功能、分型等；
③以主要症狀或體徵「待查」診斷，需列出2個以上可能性疾病並按可能性大小先後排列；
④住院醫生書寫入院記錄寫初步診斷，如主治醫師或主治醫師以上醫生書寫入院記錄則寫入院診斷。
二、有關診斷的名稱
1、初步診斷；寫在入院記錄末頁記錄的右下方，包括主要疾病、併發症及伴發病
2、入院診斷：
寫在初步診斷下方，如入院診斷與初步診斷相同，則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可
3、修正診斷：寫在入院記錄末頁記錄的左下方，並註明修正日期（要有相應日期病程記錄，作修正說明）
4、出院診斷：寫在病歷首頁，與修正診斷一致，無修正診斷則與入院診斷一致
三、死亡記錄——死因分析
1、主要死因：反映致死的主要疾病
2、直接死因：指主要疾病所導致的致命性的併發症
3、輔助死因
住院病歷質量評價標準
試行 說明一 本評價標準僅用於對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對環節和終末病歷質量評價 對單份病歷質量進行評價時使用一至十一部分評價標準，第十二部分 病案管理質量 只作為醫院整體病歷質量評分時的扣分項 二 對環節病歷質量進行評價時，按評價標準查詢病歷中存在的缺陷，但不評定病歷等級。可先確定統一的病...
山東省住院病歷質量評價標準
試行 山東省衛生廳 二 九年八月二十六日 說明一 本評價標準僅用於對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對環節和終末病歷質量評價 對單份病歷質量進行評價時使用一至十一部分評價標準，第十二部分 病案管理質量 只作為醫院整體病歷質量評分時的扣分項 二 對環節病歷質量進行評價時，按評價標準查詢病歷中存在的缺陷...
山東省住院病歷評價標準
附件 試行 山東省衛生廳 二 九年八月二十六日 說明一 本評價標準僅用於對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對環節和終末病歷質量評價 對單份病歷質量進行評價時使用一至十一部分評價標準，第十二部分 病案管理質量 只作為醫院整體病歷質量評分時的扣分項 二 對環節病歷質量進行評價時，按評價標準查詢病歷中存在...