病案管理目錄一、管理組織
二、醫院各部門對病案和病案管理的職責
三、病案保管制度
四、病案歸檔、借閱和影印管理制度
五、病案管理獎懲制度
六、病案質控標準
七、病案管理工作流程圖
八、相關法律法規和規定
1、《醫療機構病歷管理規定》
2、《病歷書寫基本規範》
3、出院病歷內容排序
九、相關**
1、移交病歷登記表
2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）
3、病案影印登記表
深紅醫務字〔2009〕05 號
關於成立病案管理委員會的通知
各科室：
為了加強病案質量管理，保證醫療安全及醫療質量，成立深圳紅十醫院病案管理委員會。
（一）成員如下：
主任：副主任：
委員：（二）職責
（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。
（2）定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。
（3）監督病案管理制度及醫院解決的實施情況。
（4）審核申請新病案內容、專案、格式的報告。
（5）組織與病歷書寫有關的教育培訓。
（6）定期向醫院領導匯報病案委員會的工作。
（三)會議制度
時間：每季度第乙個月的星期四下午5：00召開
參加人員：全體委員及有關人員參加
主持：主任委員
召集：醫務科
內容：研究討論病案質量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。
附：1、各科室（部門）病案管理相關責任
2、病歷保管制度
3、病歷查閱及複製制度
二〇〇九年一月一日
各科室（部門）病案管理相關責任
病案管理工作不是乙個科室或乙個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分級責任管理，即分院級、病案管理委員會和科室**；由科室、病案室（醫務科兼）具體實施。
（1）**、住院、收費處和病案室責任
①準確使用病案號。②認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。③嚴格住院病人病案的傳遞。
④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、**借閱制度和管理方法進行系統的管理。⑥對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。
⑦開展隨訪工作。
（2）門診、急診、留觀和住院科室責任
1）住院醫師的責任：①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。
2）**的責任：①按操作常規填寫護理記錄。②保管好科室內病案和其它影像等資料。③負責轉交出院病案。
3）科主任（主治醫師以上）責任：①按統一標準，檢查病案質量和病案管理工作。②督促指導下級醫師寫好病案。
③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量並審簽病案。④實行病案質量目標管理。⑤與病案室聯絡配合工作，提出改進病案質量的建議。
（3）醫技科室責任認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。
（4）病案管理委員會責任
①培養全院醫務人員的病案質量和管理意識，督促並檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。②制定病案書寫規則、管理制度、病案質量和管理標準等。③解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。
（5）醫院領導責任
①重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。②加強對病案和病案管理工作的領導，充分發揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。③教育全體醫務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發揮病案作用，以推動醫療、保健、教學、科研和管理工作的發展。
病歷保管制度
1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最後一次出院時間計算，保管年限不得少於30年。病案原件的銷毀應經院長和或病案委員會批准決定。
2、住院病歷在住院期間由病區護理部保管；除醫務人員外,無關人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關問題向主管醫師、**諮詢。
3、病人各種檢查、化驗結論應在出報告後24小時內歸入病歷。
4、住院病歷應在病人出院當天整理完畢，科級質控應在三天內完成，並送達病案管理部門，兩者須有移交記錄。
5、院級質控應在一周內完成，並整理歸檔。
6、住院病歷因醫療活動等離開病區時，應由本院工作人員攜帶和保管。
7、任何機構、個人要求影印、複製、查閱病歷必須由醫務科批准，管理人員按規定完成影印等。
8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。
9、存放病案庫房保持適當的溫度、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防汙染等安全措施。
病歷查閱及複製制度
1、住院病歷查閱及複製由申請人提出，醫務科受理。
2、申請人應符合《醫療機構病歷管理規定》中第十
二、十三條的規定。
3、病歷的影印、複製應在醫務人員按規定時限完成病歷後進行。
4、影印、複製病歷時，由本院工作人員將病歷送達指定地點，申請人在場的情況下完成。
5、影印、複製內容：入院記錄、體溫單、醫囑單、各類報告單、各類同意書、手術及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄，除此之外其它專案不予複製。
6、申請人進行相關登記確認後，複製件加蓋醫院公章交申請人。
7、發生醫療事故爭議時，在規定完成病歷的時限後雙方在場共同封存病歷。
8、病案管理部門應設立病歷交接記錄本、病歷複製記錄本。
9、影印複製病歷按規定收取工本費。
病案管理獎懲制度
一、差錯：①玩忽職守洩漏病案資料內容。②無借條或批准手續，擅自出借病案。③處理病案資料內容張冠李戴。④病案責任性丟失，粘汙，挖補，塗抹，水浸，雨淋等。
二、缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②**明顯掛錯科別。
③病案資料專案未按規定填寫或錄入計算機。④漢語拼音拼錯、寫錯。⑥建重號病案。
⑧歸檔病案排錯、插措。⑨報告單歸檔（貼上）錯。⑩報告單處理未按規定。
⑾病案整理不合格。⑿「借閱病案」未按時催還或登出。⒀不按制度管理規定蓋章、建病案、借病案。
⒁發現或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（15）醫療文書書寫未按規定時間完成。（16）出院病歷未按規定時間移交病案管理部門。
（17）借出病歷未按時歸還。
三、出現上述差錯之一者，根據情節輕重，一例罰款100-500元；出現上述缺點之一者，根據情節輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元，責任落實到具體個人。
四、病案質量評估成績優秀者，參照年底評估獎勵方案。
病案質控標準
1、住院病歷評分標準（附表）
2、護理質量評分標準（附表）
3、門診病歷評分標準（附表）
病案工作流程圖
醫療機構病歷管理規定
第一條為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。
第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病曆和住院病歷。
第三條醫療機構應當建立病歷管理制度，設定專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的儲存與管理工作。
第四條在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病曆由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病曆由患者負責保管。
住院病歷由醫療機構負責保管。
第五條醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意後查閱。閱後應當立即歸還。
不得洩露患者隱私。
第七條醫療機構應當建立門（急）診病曆和住院病歷編號制度。
門（急）診病曆和住院病歷應當標註頁碼。
第八條在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達後續就診科室。
在患者每次診療活動結束後24小時內，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具後24小時內歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。
病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果後24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院後由設定的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一儲存與管理。
第十一條住院病歷因醫療活動或影印、複製等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構影印或者複製病歷資料的申請：（一）患者本人或其**人；（二）死亡患者近親屬或其**人；（三）保險機構。
第十三條醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理影印或者複製病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明、申請人與患者**關係的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其**人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其**人同意的法定證明材料。
合同或者法律另有規定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
第十五條醫療機構可以為申請人影印或者複製的病歷資料報括：門（急）診病曆和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫療機構受理影印或者複製病歷資料申請後，應當在醫務人員按規定時限完成病歷後予以提供。
病案管理制度
病歷在院內傳遞應由院方指定專人負責。借出的病歷要按時歸還。否則，按醫院有關規定對責任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。3 病歷影印制度 按照 醫療事故處理條例 和 醫療機構病歷管理規定 衛醫發 2002 193號 中關於病歷影印的有關規定，病案室負責受理病歷影印申請 並按以下要求...
病案管理制度
一 日常管理 一 病案室負責集中管理全院的住院病案資料。二 凡出院病案，應於病人出院後24小時內全部 到病案室。三 按時收回出院病案，進行整理 裝訂 核對。二 病案保管制度 一 嚴格執行病案院內交接制度。二 住院病案不外借。三 使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。四 保持病案整潔有序，做好防火...
病案管理制度
一 門 急 診病歷管理制度 1 門 急 診病歷封面印製 本病歷具有法律效力，就診時請攜帶此病歷，遺失自負 須知，明確告知患者對保管門 急 診病曆的權力 責任及義務。2 就診結束後，醫師立即將門 急 診病歷交給患者保管。二 住院病歷管理制度 1 病歷 制度 1 出院病歷由病案室負責 集中 統一管理。2...