一、門（急）診病歷管理制度
1．門（急）診病歷封面印製「本病歷具有法律效力，就診時請攜帶此病歷，遺失自負」須知，明確告知患者對保管門（急）診病曆的權力、責任及義務。
2．就診結束後，醫師立即將門（急）診病歷交給患者保管。
二、住院病歷管理制度
1．病歷**制度
(1)出院病歷由病案室負責**集中、統一管理。
(2)出院病歷**時間：由病案室派專人**5天前出院的病歷，死亡病歷7天內**(應完成死亡病例討論並填寫有關死亡資料)。
(3)各病區醫師在患者出院5天之內，按規定完成病歷資料的書寫及收集、整理、完成出院討論。
(4)病案管理人員按規定對**的病歷做好**登記，並核對出院人數。
2．病案借閱制度
(1)借閱許可權：僅限於涉及患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員。實習醫護人員無權單獨借閱病歷。
(2)借閱時限：一般病歷為2周，科研病歷為乙個月。
(3)借閱辦法：
①有借閱權的醫務人員，只能借閱本科室的病歷，憑病歷借閱證借閱，借閱證只限持證人使用，不能轉借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續。
②病歷借出後一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記。
③再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學病歷可借出病案室，借出的病案不得轉借他人。
④科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫院科研管理部門(科研部)批准，並辦理有關手續。
⑤對病人出院72小時內仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯絡借用，由病案室提前**後再辦理借閱手續，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。
⑥公安、司法機關因辦理案件，需查閱、影印或者複製病歷資料的，醫療機構應當在司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
⑦病歷在院內傳遞應由院方指定專人負責。
⑧借出的病歷要按時歸還。否則，按醫院有關規定對責任人予以處罰。
⑨借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。
3．病歷影印制度
按照《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[2002]193號)中關於病歷影印的有關規定，病案室負責受理病歷影印申請．並按以下要求進行操作：
(1) 驗證申請人所提供的有關證明材料：
①申請人為患者本人的，應提供身份證或戶口本(現役軍人提供軍人證)原件。
②申請人為患者**人的，應提供患者本人及**人的身份證或戶口本(現役軍人提供軍人證)原件，並提供患者本人的授權委託書。
③申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，並提供申請人與死亡患者近親屬關係的法定證明材料。
④申請人為死亡患者近親屬**人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，並提供死亡患者近親屬的授權委託書。
⑤申請人為保險機構的，應提供保險合同影印件，承辦人員的工作證，患者本人或其**人同意的授權委託書(患者死亡的，則為死亡患者近親屬或其**人的授權委託書)，及經資訊科技部審查批准的簽字證明。
⑥申請人為公安、司法機關的，應提供公安、司法機關採集證據的介紹信，執行公務人員的工作證(至少同時有兩人進行採集)，並經資訊科技部審查批准。
(2)影印範圍：
包括門（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影象檢查報告、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
(3)注意事項：
①病歷影印應在醫務人員按規定時限完成後予以提供；
②病歷影印應在規定時間內送至指定地點，並在申請人在場的情況下進行，病歷影印件經申請人核對無誤後，加蓋資訊部技術部證明印章。
③病歷影印後，應將申請人所提供的有關證明和／或影印件放人病歷中備案；
④住院病人病歷因影印、複製等需要帶離病區，應經主管醫師簽字同意後，由病區指定專人負責攜帶，並陪同患者或其**人到指定地點進行影印。
⑤按照廣東省、湛江市物價部門有關規定收取影印工本費。
病案安全保障制度
一、病案室內部工作區要和病案庫分離，病案室內嚴禁吸菸。
二、病案庫內安裝通風、防潮裝置，每日通風，做到防潮、防霉、防蟲、防塵，經常清潔、除塵。
三、經常檢查電路，以防電路老化、漏電造成火災。
四、病案歸檔上架前各崗位要多次核對姓名、住院號，以防出現不應出現的差錯，確保出院病歷**到病案室後無遺失。
五、負責歸檔的人員要經常檢查歸檔病案是否放置錯誤，並及時糾正。
六、病案出、入庫要有登記，病案架上要有示蹤卡，借出的病案要及時催還。
七、病案借閱、影印專人專管，繁忙時同組人員可以協助，其他人員不能借閱、影印病案，以保障病案安全。
八、負責病歷影印的工作人員，應先行查證申請人所提供的有關證明材料，具備影印條件的，應按有關規定提供影印服務；申請人不能按規定(衛醫發[2002]193號)提供病歷影印的有關證明材料，不具備影印條件的，不予提供影印服務。
醫囑制度
一、醫囑書寫按《廣東省病歷書寫規範》要求。常規醫囑一般在上午10時30分前開出，正（副）主任醫師業務查房前，經治醫師可提前開出醫囑，醫囑要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，不得塗改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫「取消」字樣並簽名。
開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名並註明時間。
二、醫師開寫醫囑後應複查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚後方可執行，每項醫囑只能包含乙個內容。對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應複述一遍，並經醫師查對藥物後執行，事後醫師及時補開醫囑。
三、長期醫囑有效時間24小時以上，醫師註明停止時間後失效。醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，體位，各種監測、檢查和**，藥物名稱、劑量和用法(藥物名稱使用通用名，可在括號中註明商品名)。
四、臨時醫囑有效時間24小時以內。臨時醫囑是醫師根據病情需要決定的一次性**或搶救醫囑，包括出院帶藥。臨時醫囑只限執行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊**、檢查和皮試等。
五、**執行醫囑查對制度。每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，**長每週總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑後，必須經另一人查對後方可執行。
六、手術後、分娩後，要停止術前和產前醫囑，重開醫囑並分別轉抄於執行單上。
七、凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真**，並在護理值班記錄上註明。
八、醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對症處理。當病人出現生命危險時，醫生未到前，護理人員應根據病情按疾病搶救程式及時給予力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、洗胃、建立靜脈通道、監測生命體徵、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血等，做好記錄，及時向醫師報告。
醫療安全管理制度
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫規範》、《廣東省病案管理規範》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑑定、司法鑑定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交**制度、**查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
病案管理制度
病歷在院內傳遞應由院方指定專人負責。借出的病歷要按時歸還。否則，按醫院有關規定對責任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。3 病歷影印制度 按照 醫療事故處理條例 和 醫療機構病歷管理規定 衛醫發 2002 193號 中關於病歷影印的有關規定，病案室負責受理病歷影印申請 並按以下要求...
病案管理制度
一 日常管理 一 病案室負責集中管理全院的住院病案資料。二 凡出院病案，應於病人出院後24小時內全部 到病案室。三 按時收回出院病案，進行整理 裝訂 核對。二 病案保管制度 一 嚴格執行病案院內交接制度。二 住院病案不外借。三 使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。四 保持病案整潔有序，做好防火...
病案管理制度
一 病理歸檔制度 出院病歷應在病人出院後3個工作日內，書寫規範完整，由科主任審閱簽名後，送病案室歸檔。二 病歷影印制度 1 入院宣教時告知患者，出院10個工作日後攜帶出院發票及相關證件到病案室影印病歷資料。2 病歷未歸檔不得影印 執行病歷不得影印 3 嚴禁將病歷交給患者或家屬到病案室或他處影印。4 ...