病歷管理規定

宜興市周鐵醫院住院病歷管理規定

根據《無錫市住院病歷質量判斷標準》要求，結合我院住院病歷執行實際，特制訂本規定。醫務科作為質量控制部門，負責對本規定進行監督和實施。

一、有關醫護人員均應熟知《病歷書寫規範》及《無錫市住院病歷質量判斷標準》並認真執行，科主任、**長對本科室病歷中存在的問題應及時研究解決，科室有關會議應該把病歷質量管理問題作為重點內容之一，科主任為病歷質量第一責任人，各科室的病歷質量監督員要按要求及時向科室負責人反饋病歷運**況。

二、住院病歷必須在24h內完成，首次病程錄必須在病人入院後8h內完成，病人出院後病歷必須在24h內歸檔。首次病程錄8小時內未完成的每次扣10元，住院病歷24小時內未完成的每次扣10元，病人出院後病歷72小時內未歸檔的每次扣50元。

三、病歷不允許用膠帶、刀片等塗改，如要修改需用雙橫線，如發現兩處以上明顯塗改，每份病歷扣20元。

四、在檢查中發現主訴不能導致第一診斷的扣50元。

五、現病史中必須要有診斷資料，無鑑別診斷的扣20元。

六、首次病程記錄中對待診、待查病人缺診斷討論（鑑別診斷）或診斷討論無針對性（形式化，未結合實際病情展開討論）或無主治以上醫師審簽，發現一次扣20元（對於上級醫師的審簽意見應尊重，可以**，或**後達成一致後執行）。

七、對新入院、重危、診斷未明、**效果不好的病人必須要有主治醫師查房記錄，重點檢查與討論，並審簽（在診治中如床位醫師向上級醫師反映病情並要求進行查房、討論、會診，而未進行，則一併追查上級醫師的責任）。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任醫師未對危重、疑難病人進行查房或者查房後未對病情進行分析和對進一步診療提出意見，發現一次扣20元（為避免出現上級醫師已做以上工作，但床位醫師未記錄的現象，對床位醫師一併處罰，科主任或副主任醫師有責任對所查病人的查房記錄及時審簽）。

九、在病程記錄中，應及時記錄對病情變化、檢查結果異常的分析、判斷、處理及處理結果，如未記錄，追查床位醫師的責任，每次扣20元。（床位醫師不在，追查值班醫師的責任，絕對不允許因為要完成以上工作而不去處理病情，或四處尋找床位醫師而置病人病情於不顧，應該是邊處理邊與床位醫師聯絡）。

十、病程記錄應對會診意見和執**況進行記錄，如無及時記錄每次扣10元。

十一、對重要醫囑的更改理由，重要**措施，在病程記錄中必須及時記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。

十二、對於確診或**有困難的病人和應討論的手術病例，病程記錄中應記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫師有權利向科室提出科內討論，討論結果必須要有進一步的診療意見，病歷質量判斷標準也明確指出，如果這種討論僅有床位醫師和主持者的發言記錄則視為重度缺陷，如未開展這項工作每次扣50元。

十三、手術記錄的完成時間為當日當班完成，未及時完成扣50元。

十四、植入體內的人工材料的條形碼未貼上在病歷中扣50元。

十五、病程記錄中缺術後3天內上級醫師查房記錄的每一次扣20元。

十六、**措施明顯不正確，或不及時而貽誤搶救與**的，這對於病歷質量來講屬重大缺陷，從醫療行為來講則是對病人的極端不負責任，院部將另行討論處理。

十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標準要有搶救與**記錄，如無記錄每次扣20元。

十八、病歷質量標準對死亡病例要以科室為單位進行討論，討論中有兩項內容必須寫清，即：死因分析和診療過程中的經驗教訓，且以上內容不能僅為床位醫師與主持者發言，無討論每次扣50元，討論記錄不符合規定每次扣30元。

十九、病程記錄與護理記錄必須一致，否則每次扣20元。

二十、知情同意（包括手術、特殊檢查的患者簽名）或委託書及被委託人的身份證影印件均要落實到位，落實不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要發放書面病危通知書，在檢查中發現未發放的每次扣50元。

二十二、遇上級部門抽查病歷時，對於甲級病歷達標科室給予1000元獎勵，另甲級病歷書寫者每份200元獎勵，若科室出現丙級病歷，扣除科室獎金500元，該份病歷書寫者扣100元，並影響晉公升晉級。

注：鑑於臨床工作的特殊性和工作量的不可**性，對醫務科在實施督查過程中發現的問題，院長辦公會根據實際情況進一步討論並作出處理的決定。每份病歷累計扣款不超100元。

宜興市周鐵醫院

2023年2月2日