病案管理工作制度
一、目的
本規定促進病案管理正規化、電腦化。
二、適用範圍
病案的訂正、歸檔、借閱、登記、儲存。
三、職責
1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。
2.負責病案的**、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作；
3.查詢再次入院的病案號，保證病案的**，辦理借閱手續。提供疾病分析、有關統計報表的資料採集工作。
4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。
四、工作程式
1.日常管理
(1)凡出院病案，應於患者出院後24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執行病案院內交**制度。
(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。
(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久儲存。
(5)病案員裝訂病案並填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重複號碼應按管理規定及時**交出院處使用。
(6)每月病案錄完後，做一次軟盤備份，一次網路備份。及時為科室提供病案檢索服務；
(7)外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司的介紹信，並做好登記，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。
2.病案**
(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。
(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批准。
(3)非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批准。
(4)下列情況可提供病案，但必須於當日歸還：屍體解剖；核對標本；醫療糾紛（經院長批准後，可提供影印材料）。
3.病案編目
(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的icd編碼。
(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。
4.病案交接
(1)凡出院病案，應於患者出院後24小時內全部**到病案室。
(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一併送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。
(3)病案室每日到住院處**出院病案，並向住院處驗收簽字。
(4)病案室每日將出院病案登記後交質控室審修，質控室審修完畢後送回病案室，交接時須辦理簽字手續。
(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任註明情況，可以在出院後3天內到病案室填寫。
(6)送**）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發生病案缺號、丟失，由送**）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。
(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。
5.病案借閱
(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內由醫務科科長批准，10份以上經業務院長批准，但一次不得超過30份，每份交押金20元後，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過乙個月。
(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。
(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批准證明，但不得借出病案室。
(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄**過程，病案概不外借。
(5)醫療糾紛病案，需經業務院長批准，可提供複製材料。法醫鑑定需用病案，憑司法部門公函，經院長批准後，交付押金50元，可摘錄或複製，當日歸還。
6.病歷質量控制
(1)病案室每日收回的病案必須於次日送質控室（節、假日時間順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤後，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。
(2)對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批准後，由人事科負責通知科室對其採取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格後方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。
(3)質控室堅持每週進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，採取提問和隨機抽查病歷（或**及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。
五、不合格的控制
1.未經科主任、**長修改的病歷不能入庫。
2.經病案管理系統提供的統計資料中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計資料錯誤。
3.病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。
病歷管理規定(試行)
病歷反映了醫院的管理水平、醫療質量和醫師的業務水平，病案在醫院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫療、教學、科研等方面的保障，而且還涉及醫療管理、疾病預防、醫療保險及法律法規等多個方面，為了進一步提高我院病案質量，根據目前我院現狀就病案管理作出如下規定：
一、病案質量管理實施全程監控
1、建立、健全病案質量管理體系
醫院病案管理委員會下設病案室、病案質量評審專家組、科室質控小組。在業務院長的領導下，醫務處、門診部、病案室負責組織對門診、住院病歷進行檢查。
業務院長
醫院病案管理委員會
醫務處門診部病案室病案質量評審專家組
科室質控小組
醫師、**
2、建立病案質量評審專家組、質控小組（qc小組）
（1）、院病案管理委員會下設院病案質量評審專家組，名單如下：
劉彥群李東野孫曉青徐開林譚迎春尹忠誠王人顥
劉永海劉穎王新生瞿結宗陳玉玲周瑩梁爽
張梅靳振懷葉和清胡建榮戴春陳明顏學兵
吳文漪呂興俠梁平張曉筠何徐彭潘秀英黃一虹
楊榮禮李勵許鐵夏勇王志榮錢文浩崔愛東
殷松樓張敬川朱炳喜沈霞李向農劉斌郭萌
郭開今於如同虞正權劉勇張中明錢偉民陳家存
陳仁富彭玲玲李培華牟莉陸曉媛韓秋峪盧思廣
程華魏志平徐忠俠
（2）、各專科質控小組人員應由科主任、**長及一名高年資醫師組成。
3、實行「病案質量**管理制度」
一級管理：主治醫師（質控醫師）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，高階職稱醫師檢查並審簽。
經科主任或高階職稱醫師審簽的病歷都應為甲級病歷。**長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄活動內容。
二級管理：病案室檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師，並以書面形式反饋給科主任,在規定的時間及範圍內予以完善。
**管理：醫務處、病案室負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，並監督實施。
二、病歷質量評審、獎懲細則
1、評審標準
①嚴格執行《江蘇省病歷書寫規範》(第四版)及其評分標準。
②實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷，另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一) 。
2、門診病歷檢查及獎懲規定
①門診病歷、門診處方由門診部負責檢查（藥劑科協助檢查處方）。
②在檢查過程中發現門診病歷不合格，每份病歷扣50元。
③門診處方由門診藥房負責質量把關，在發藥過程中發現不合格處方，每天由中西藥房班長審核統計，月底報送門診部，門診部審核後對每張不合格處方扣相關醫師10元。
④門診部每月對藥劑科初檢後的「合格」處方進行抽查，如再查出不合格處方，每張處方扣藥房核查者、醫師各10元。
⑤其他用藥單位發現錯發藥品、藥物使用存在配伍禁忌等情況並及時糾正的給予獎勵100元，扣相關責任者每人100元。
門診病歷檢查標準(見附件二)
3、門診病歷質量要求
一般專案：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應寫明醫院、科室和就診日期。
初診病歷
(1)主訴：主要症狀+（部位）+時間；
(2)病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）；
(3)體檢：有一般專案、陽性體徵及有助於鑑別診斷的陰性體徵；
(4)其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；
(5)診斷：有診斷或初步診斷。「待診」者應有進一步檢查或建議；
(6)處理：應正確及時。
複診病歷
(1)要記載上次診治後的病情變化和**反應，不可用「病情同前」字樣描述；
(2)體檢著重記錄原陽性體徵的變化和新的陽性發現；
(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查；
(4)三次不能確診應請上級醫師會診，並寫明會診意見、日期，並簽名。
醫師簽名：應簽全名，字跡清楚。
注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。
4、處方質量檢查要求
一般專案填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期、是否自費、醫保等）。
正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規範中英文書寫，實行兩行全量書寫法。
無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。
抗菌藥物臨床應用及開具許可權符合《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範》的要求。
需進行皮試的處方應有註明。
貴重藥品使用應有指徵或用法、用量合理。
字跡清楚，易辨認，修改處有醫生簽章。
開具處方後的空白處劃斜線。
醫生籤全名，蓋醫生專用章。
藥房有審核、調配、核對、發藥的簽名或蓋章。
注：凡達不到上述要求者屬不合格處方。
5、現病歷檢查及獎懲規定
醫務處及專家督導組每月到各病區抽查現病歷10-12份，將評審結果反饋給科主任或qc小組。12項核心制度不落實的病歷，每份扣100元。
住院期間有轉科的病歷終未質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規範的要求完成病歷。
現病歷質量評審表(見附件三)、12項核心制度（見附件四）。
6、終末病案評審規定
每月抽查各專科終末病歷比例為15～20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率必須≥90%，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，並扣除科室當月績效3％。經專家評審
發現的丙級病歷經病案室審核後上報醫務處，由醫院病案管理委員會作最後裁決。丙級病案每份扣相關科室1000元。
7、優秀病案評展規定
每年進行二次全院優秀病案展評。
①評選程式：每月病案質量評審專家組評出前10 名優秀病案，半年累計60份經院病案管理委員會最終評定全院展覽、獎勵。
②優秀病案評審標準（見附件五）。
病歷管理規定
宜興市周鐵醫院住院病歷管理規定 根據 無錫市住院病歷質量判斷標準 要求，結合我院住院病歷執行實際，特制訂本規定。醫務科作為質量控制部門，負責對本規定進行監督和實施。一 有關醫護人員均應熟知 病歷書寫規範 及 無錫市住院病歷質量判斷標準 並認真執行，科主任 長對本科室病歷中存在的問題應及時研究解決，科...
病歷管理規定
醫療機構病歷管理規定 2013年版 第一章總則 第一條為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。第三條本規定適用於各級各類醫...
病歷影印管理規定
5 病歷影印的內容 醫療機構只為申請人提供影印的病歷資料是 住院病歷中住院志 即入院記錄 體溫單 醫囑單 化驗單 檢驗報告 醫學影像檢查資料 特殊檢查 同意書 手術同意書 手術及麻醉記錄單 病理報告 護理記錄 出院記錄。六 新的 醫療事故處理條例 對患者影印病歷 封存病歷的權力 內容以及影印病歷收費...