撫順市第三醫院病案質量管理檢查制度
為了明確各級醫師的病歷管理職責範圍，提高病歷質量，確保醫療安全，彌補我院醫務人員醫療缺陷，結合我院近幾年工作經驗和實際情況，特修訂本規定。
一、病歷書寫要求
病歷分甲級（綜合評分≥90分）、乙級（綜合評分為≥75＜90分）和丙級（綜合評分＜75分）三種級別。
1.病歷書寫數量。住院醫師每年書寫住院病歷<60份者為不合格。上述數量不因產假、病假、事假、輪轉等原因而減少。
2.病歷書寫質量。在晉公升期間，各級醫師任1年內乙級病歷＞3份或累計（5年內）乙級病歷＞6份或丙級病歷≥1份者為不合格。
二、病歷管理職責範圍
1、住院醫師，除把握全面病歷質量外，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。
2、主治醫師，除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等。
3、主任（副主任）醫師，除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、**合理性、醫療知情同意等內容。
三、病歷檢查
1.院病案管理委員會於每月的第二週星期三下午組織人員對上乙個月的出院病歷進行抽查，凡是病案管理委員會成員必須參加檢查病歷。
2.院病案管理委員會應對全部檢查的病歷評審結果登記在案。
3.院病案管理委員會應向全院職工及時反饋病歷質量情況。
四、獎勵與處罰
1、在每月的病歷質量檢查評比中排在前三名的醫生，每人獎勵100元。
2、在每月的病歷質量檢查評比中排在後三位的醫生，每人罰款50元。
3、科室在檢查中出現乙份乙級病歷，院病案質量管理委員會對該病歷的主管醫生罰款200元，對該科室的質控主任罰款100元。
4、科室在檢查中出現乙份丙級病歷，院病案質量管理委員會對該病歷的主管醫生罰款500元，對該科室的質控主任罰款300元。
五、病歷保管部門應確保病歷完整性、真實性，有證據證明由於病歷保管部門過失，造成病歷缺陷，每份病歷對病歷保管部門罰款3000元，科室和科室負責人承擔同等責任。
撫順市第三醫院
2023年2月20日
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